病史采集——问诊

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

病史采集中问诊是临床诊断学中的内容之一，是接诊医师了解患者病情的重要途径。为使广大基层临床医师在临床工作中能够对患者病情有更准确的判定，本文特对病史采集中问诊的相关内容进行简要介绍。

1 病史采集的重要性

问诊是病史采集的主要手段，解决患者诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。

通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义，也为随后对患者进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。

采集病史是医师诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，这对诊治疾病也十分重要。

问诊大致可分为全面系统问诊和重点问诊。系统问诊即对住院患者所要求的全面系统的问诊。重点问诊则主要应用于急诊和门诊。前者的学习和掌握是后者的基础，初学者自然从学习全面系统的问诊开始。

2 病史采集的内容

以下是全面系统的病史采集即住院病历所要求的内容。

2.1 一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。如病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。

2.2 主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和/或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，如“咽痛、高热2 d”“畏寒、发热、咳嗽3 d，加重伴右胸痛2 d”“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。记录主诉要简明，应尽可能用患者自己描述的症状，而不是医师对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”或“心脏病 2年”，而应记录“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”等。

2.3 现病史 是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。

2.3.1 起病情况与患病的时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录，如心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4 d。

2.3.2 主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

2.3.3 病因与诱因 尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。

2.3.4 病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。

2.3.5 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。如腹泻可能为多种病因的共同症状，单凭这一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾。又如急性上腹痛，原因可以很多，如患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现了黄疸和休克，就应该考虑到急性胰腺炎或急性胆道感染的可能。反之，按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症状。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们在明确诊断方面有时会起到很重要的作用。

2.3.6 诊治经过 应询问已经接受过什么诊断措施及其结果，如已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。

2.3.7 病程中的一般情况 在现病史的最后应记述患者的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。

2.4 既往史 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。

2.5 系统回顾 系统回顾由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医师所忽略或遗漏的内容。它可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。

2.5.1 呼吸系统 咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、黏稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲缺乏等。

2.5.2 循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全。

2.5.3 消化系统 有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤黄染。体力、体重的改变。

2.5.4 泌尿系统 有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。

2.5.5 造血系统 皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、紫癜、血肿，有无淋巴结、肝、脾大，有无骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。营养、消化和吸收情况。

2.5.6 内分泌系统及代谢 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。

2.5.7 神经精神系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情况状态、思维过程、智力、能力、自制力等。

2.5.8 肌肉骨骼系统 有无肢体肌肉麻木、感觉异常、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。

2.6 个人史

2.6.1 社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。

2.6.2 职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。

2.6.3 习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。

2.6.4 冶游史 有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、梅毒等。

2.7 婚姻史 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。

2.8 月经史和生育史 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，某次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下。

妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。

2.9 家族史 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病如血友病、白化病、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解。

3 病史采集注意事项

创造宽松、和谐的医疗环境，解除患者的不安心情，使病史采集能顺利进行。

要充分、耐心地听取患者对病情的陈述，尊重患者的隐私，使患者对问诊感到温暖、亲切，对医师感到信任。

“现病史”是问诊的重点，应详细询问相关的各项内容。

对某些情绪异常的患者，要充分应用问诊技巧，对患者表现充分的信任、同情和关怀，以取得患者最大程度的合作。

少数患者可能隐瞒或夸大病情，医师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠或不准确的病史资料。

对极个别装病说谎的患者，不必进行批评或强行纠正，而应寻找客观根据证实患者说谎的事实，慎重进行判定。

对于聋哑人、盲人、老年人、儿童和精神病患者等特殊人群，问诊应采取相应的办法获取资料。如对聋哑人、盲人、老年人问诊时应格外耐心，并可利用手势、表情等方法启发患者，还可利用其亲属、朋友等介绍病情；对儿童患者的病史应由家长或老师等提供，5～6岁以上的儿童可对病情进行补充；精神病患者往往缺乏自知力，其病史主要应从患者的家属和相关人员处获得。