运动引导想象训练对脑卒中后病人焦虑、抑郁和疼痛的影响

关 菲，蒋 虹，齐丽娜，陈长香*，谭婷婷

（1.唐山市人民医院，河北063001；2.华北理工大学护理与康复学院；3.烟台毓璜顶医院）

脑卒中是导致病人致残的首因，神经系统损伤、神经内分泌紊乱、心理社会失衡、社会及家庭地位改变等易使病人出现焦虑和抑郁，带来交感神经系统异常、炎性因子改变等，引起甚至加重病人的疼痛感[1]，两者相互影响，严重影响其康复和预后。运动引导想象训练是通过病人的视觉、听觉、嗅觉、体感和运动等感官感知时间、地点、人物、事件等心理意象的干预方法，在无外部刺激的情况下可有意识地唤起病人感知事件的内部体验[2-3]，该方法已在心力衰竭病人、肿瘤病人、手术病人及重症监护病房（ICU）病人中进行了应用研究[4-5]，但尚未检索到在脑卒中病人中应用的报道。本研究旨在对脑卒中病人实施运动引导想象训练，探讨其对脑卒中病人焦虑、抑郁和疼痛的干预效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年8月—2018年6月收治的脑卒中后焦虑、抑郁、疼痛病人100例为研究对象。采用随机数字表法将其分为对照组（n=50）和观察组（n=50）。本研究经过医院伦理委员会审批，病人均签署知情同意书。对照组研究过程中脱落5例。纳入标准：①符合1996年中华医学会第四届脑血管疾病学术会议制定的脑卒中诊断标准；②年龄18～＜75岁，意识清楚；③小学及以上文化程度；④经医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）测评存在焦虑、抑郁情绪病人，焦虑、抑郁评分≥8分；⑤经视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评估存在疼痛感；⑥病人知情同意，自愿参与研究。排除标准：①重度认知功能障碍；②存在严重焦虑和抑郁情绪，不能接受干预；③伴有其他严重并发症或急危重症病人；④病情不稳定及可能加重的病人；⑤住院时间不到1周或未完成整个干预周期自动退出病人。两组病人基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 护理干预

1.2.1 对照组 给予神经内科常规治疗及分级护理，在常规护理基础上让病人倾听录制的《Spring》混合《海浪的声音》音频。

1.2.2 观察组 在对照组基础上进行运动引导想象训练。

1.2.2.1 制定运动引导想象训练方案 研究者联系美国学者Adeola等[3]获取引导想象光盘，由研究者和2名医学英语专业人员对CD进行汉化，结合国内临床实际和神经内科病人特点，邀请2名神经内科、2名精神心理学、2名护理学专家组成科研小组，对引导语内容进行修订，形成本次运动引导想象训练引导语。具体修正内容：病人体位由坐位调整为卧位，想象场景前引导病人全身放松，结合地域特点将部分景物微调(如将“棕榈树”换为“椰子树”)，增强对景物色彩描述[6]，加入自身运动画面的想象[7]，等等。根据引导语内容加入符合引导语的背景音乐《Spring》及《海浪的声音》，录制唐山话、普通话两个版本的运动引导想象音频，进行专家组试听和临床预实验，根据试听和预实验结果再次调整引导语内容并重新录制音频。为增强想象画面记忆感和认同感，提高心理想象效果，根据音频内容选择相应图片制成场景画面幻灯[8]，包括大海、沙滩、椰子树、海鸟飞翔等图片景象。

1.2.2.2 实施干预 研究者将录制的引导想象音频、想象场景幻灯、调查问卷、相关知识介绍制作成公众号发布内容，病人通过微信扫描二维码形式加入公众号，病情稳定后，为病人提供手机或电脑，嘱病人取卧位，佩戴耳机，干预前3 d为病人展示训练的各种场景画面，增强画面记忆感，之后嘱病人闭上眼睛，倾听音频，在引导语指导下实施运动性引导想象训练，音量控制在40 dB左右（以病人舒适为主），第4天开始直接实施运动引导想象训练，具体训练内容见表2，科研小组成员每天到病房指导和督促病人训练。病人出院时，将音频传至病人手机，教会病人和家属使用方法，要求病人回家按时倾听并在公众号内打卡，研究人员通过公众号平台和电话随访，了解病人倾听音频的时间和次数等具体情况并记录。

表2 运动引导想象训练具体内容

1.2.3 训练周期 住院期间两组病人病情稳定后每天中午和晚上睡觉前各听音频1次,每次20～30 min，连续干预2周，共28次。出院后每晚睡前听音频1次，每周3～5次，连续干预4周。

1.3 效果评定 采用HADS于干预前、干预2周后、干预6周后评定病人情绪状态。量表包括焦虑（HADS-A）和抑郁(HADS-D)两个亚量表。共14个题目，7个用于测量焦虑水平，7个用于测量抑郁水平。HADS是目前国际上广泛用于测量焦虑和抑郁状态的心理评估量表，对进行心理治疗或精神药物治疗干预后的心理变化较为敏感[9]。采用VAS于干预前、干预2周后、干预6周后评定病人疼痛程度。VAS是一长度为10 cm的水平直尺，直尺两端分别标明0和10，0表示无痛，10表示想象中最严重的疼痛[10]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验和重复测量方差分析；分类资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后HADS评分比较（见表3）

表3 两组病人干预前后HADS评分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后HADS评分比较（±s） 单位：分

①P＜0.001。

项目HADS-A HADS-D HADS总分组别对照组观察组t值P对照组观察组t值P对照组观察组t值P例数45 50 45 50 45 50干预前12.22±1.77 12.06±1.53 0.479＞0.05 11.16±1.43 11.42±1.95-0.759＞0.05 23.38±2.82 23.48±2.91-0.174＞0.05干预2周后9.76±1.72 6.98±1.57 8.217＜0.001 8.69±1.56 5.94±1.39 9.067＜0.001 18.44±2.94 12.92±2.58 9.766＜0.001干预6周后6.38±3.03 3.80±2.34 4.665＜0.001 5.87±2.51 3.46±2.33 4.844＜0.001 12.24±5.34 7.26±4.49 4.939＜0.001 F时间348.265①367.766①424.668①F组间40.882①35.879①45.178①F交互14.802①22.513①21.752①

2.2 两组病人干预前后VAS评分比较（见表4）

表4 两组病人干预前后VAS评分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人干预前后VAS评分比较（±s） 单位：分

注：F时间=368.270,P＜0.001；F组间=4.863,P＜0.05；F交互=3.633,P＜0.05。

组别对照组观察组t值P例数45 50干预前4.96±1.82 4.94±1.72 0.043 0.966干预2周后2.38±1.37 1.56±0.93 3.367＜0.01干预6周后1.31±0.60 0.88±0.33 4.299＜0.001

3 讨论

本研究显示，干预后两组病人HADS焦虑、抑郁及总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），重复测量方差分析显示时间效应、组间效应及交互效应均有统计学意义（P＜0.001），提示运动引导想象训练有助于改善脑卒中后病人焦虑、抑郁情绪，与Andreas等[11]研究结果一致。运动引导想象训练改善焦虑、抑郁情绪的机制可能是：①基于交互抑制原理，紧绷的肌肉和关节可导致情绪紧张[12]，运动引导想象训练引导病人进行全身肌肉和关节的放松，缓解紧张、焦虑情绪。②运动引导想象训练中海边、植物、海鸟飞翔场景的构建可充分调动人体的各种感官，舒适的海风，风吹椰子树的沙沙声，轻柔的海浪，这些以自然为基础的想象场景为病人提供了丰富的感官-感知体验[6]，病人想象过程中把注意力集中在“舒适”的环境中，忽略焦虑、抑郁等不舒适的体验。与语言表达相比，心理想象的产生更容易被引导，想象的“真实体验”既有助于产生相似的瞬时感知体验，又直接影响大脑中与感觉相对应的情感系统，激活副交感神经分支来平衡自主神经系统，以减少压力引起的交感神经生理反应，并通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，增加皮质醇等糖皮质激素[13]和内啡肽[14]的释放，触发和诱导平静、愉悦的情绪，减轻焦虑、抑郁情绪。

本研究显示，干预2周后和干预6周后，两组病人VAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.01），重复测量方差分析显示时间效应、组间效应及交互效应均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.001）。提示运动引导想象训练有助于减轻疼痛程度，与Adeola等[3]研究结果一致。运动引导想象训练减轻疼痛程度的机制可能是：①大脑情绪管理区域与疼痛相关的脑部区域结构上存在交叉[15],焦虑、抑郁情绪会使疼痛阈值下降[16]，运动引导想象训练可通过改善焦虑、抑郁情绪提高病人对疼痛的耐受力。②脑卒中病人常因交感神经系统活动紊乱引起疼痛敏感性增加[17],运动引导想象训练中美好的心理想象场景和肌肉、关节的放松可降低交感神经兴奋性，减少肾上腺素和儿茶酚胺等的分泌，减轻血管和平滑肌的收缩，降低机体疼痛感，起到镇痛作用[18]。③本次运动引导想象训练加入自身运动画面的想象和想象场景画面幻灯展示，增强引导想象对疼痛的改善，对自身运动画面的想象不仅转移病人疼痛注意力，对提高运动能力也有帮助。

综上所述，运动引导想象训练可显著改善脑卒中后病人的焦虑、抑郁情绪和疼痛感，且操作简单、安全，不受环境限制，为脑卒中病人的康复护理提供一种便捷、科学的新方法。