基于“元觉知”的正念训练联合空气波压力治疗对糖尿病下肢动脉病变病人经皮氧分压、痛苦体验、正念注意觉知及血糖的影响

2020-03-04

护理研究 2020年4期

（河北医科大学第二医院，河北050000）

以“元觉知”为基础的正念训练是当代认知行为疗法的前沿技术，对于缓解身心疾病、提升心理机能和幸福感有良好的效果[1]。糖尿病病人受疾病并发症及治疗等因素影响，会出现有别于焦虑、抑郁等情绪的另一种负性情感，称之为糖尿病痛苦（diabetes distress，DD)，而糖尿病下肢动脉病变(lower extremity arterial disease,LEAD)是导致糖尿病足部溃疡和截肢的主要因素，虽然诊断容易，但治疗效果不佳[2]，此类病人治疗过程中复杂的情绪体验更为痛苦。近几年，空气波压力治疗仪（intermittent pneumatic compression，IPC）治疗糖尿病病人LEAD的疗效越来越受到关注，我院以往开展的单纯正念训练也取得了良好的效果[3]。本研究基于Kabat-Zinn等[4]正念训练联合紫外线光疗法治疗银屑病的设计，开展基于“元觉知”的正念训练联合空气波压力治疗对糖尿病病人LEAD的足背经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）、痛苦体验、正念注意觉知及血糖的影响取得了良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年6月—2019年3月在我院内分泌科住院的2型糖尿病病人100例作为研究对象。其中男52例，女48例；年龄27～78(58.06±12.86)岁；糖尿病病程3～28(13.63±6.44)年。糖尿病LEAD病史2～21(7.50±2.52)年。将研究对象按照随机数字表法分为研究组（50例）和对照组（50例），两组病人年龄、性别、糖尿病病程以及LEAD病史差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织提出的糖尿病诊断标准；②经动脉彩色多普勒超声证实病人下肢存在不同程度的动脉粥样硬化性病变；③所有患肢TcPO2＜40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④无正念训练经验，且自愿参与研究，并能积极配合；⑤生活能自理，沟通无障碍。排除标准：①妊娠期糖尿病、1型糖尿病；②合并严重心、肝、肾及血液系统疾病，或存在严重糖尿病并发症，如酮症酸中毒、高乳酸血症、低血糖症、增殖性视网膜病变、大量蛋白尿、下肢明显水肿；③存在糖尿病足溃疡和/或坏疽；LEAD严重需血管外科或介入干预治疗者；存在血栓性脉管炎、大动脉炎、雷诺病、冷损伤血管病等所致肢体缺血性疾病；④不能配合或对空气压力治疗不适应，或对相关药物不适或过敏者；⑤双下肢出现局部红肿、皮疹等不适宜行IPC治疗；下肢静脉彩超提示静脉已存在血栓者；⑥近1个月内曾接受相同或类似强效的改善动脉闭塞药物治疗者；⑦血压高于160/90 mmHg及/或心率异常者；⑧有精神障碍病史，无法配合；⑨无智能手机不能使用微信者；⑩拒绝参与本研究者。本研究通过医院伦理委员会审核批准，符合医学伦理原则，研究对象自愿参与本研究，并签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 构建正念训练干预团队包括内分泌科主任医师1人，负责病人的病情评估及治疗方案制订；国家二级心理咨询师4人，负责病人正念引导和训练；糖尿病教育护士2人，负责收集和整理入组病人资料，并分组建立档案；专业检查师1人，负责病人足背TcPO2的测定和IPC治疗工作。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 对照组给予传统糖尿病综合教育及治疗，包括饮食控制、运动治疗、口服降糖药物及胰岛素应用、血糖监测、心理疏导等教育，降糖、降压、降脂、改善循环、营养神经等药物治疗，同时给予IPC治疗；建立微信群，根据病人提出的问题给予相应指导。IPC为韩国（株）大星产业生产的空气波压力治疗仪，型号为LymPha Tron dL1200L，操作流程按标准进行[5]，治疗过程中询问病人患肢的感觉，如不能耐受随时终止治疗，治疗结束后注意观察患肢的皮肤温度、颜色、足背动脉搏动情况，以及病人的主观感受，并做好记录。每次治疗时间为20 min，每日2次。

1.2.2.2 研究组在对照组基础上，给予正念训练联合IPC疗法，采用小组综合干预，集中正念训练、微信追踪、咨询和现场指导相结合的形式；采用以“元觉知”为基础的正念训练，结合对注意的控制、接纳的态度和反应灵活性、动态的自我以及对价值观的反思[1]。由经过正念训练技术培训的国家二级心理咨询师及教育护士负责，在内分泌科专门的糖尿病检查室进行小组干预，每组4～6人，共干预8次，每周4次，每次1.0～1.5 h。病人在住院期间及出院后每天坚持45 min的正念练习，每周进行1次集体正念训练，记录心得体会，并在微信群内互相交流，团队成员及时给予反馈，以期将正念融入病人的日常生活。正念训练的具体安排见表2。

表2 糖尿病并LEAD病人正念训练计划安排

1.2.3 资料收集和质量控制方法采取自愿原则，病人签署知情同意书，使用统一的指导语向病人说明研究目的，不涉及病人的隐私和敏感问题，所有活动均在内分泌检查室和糖尿病教育门诊固定场所进行。内分泌科完成病人的空腹血糖(fast blood-glucose，FBG)、餐后2 h血糖(past blood-glucose，PBG)及糖化血红蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)检测，血糖仪采用统一品牌（德国罗氏卓越型号），HbA1c测定采用挪威Alere Technologies AS（型号AS100）高效液相微柱谱法，TcPO2的测定采用丹麦雷度公司生产的TcPO2检测仪。教育护士负责相关问卷调查，数据由专人收集、整理、录入，双人核对，确保数据录入正确，最终完成数据分析。

1.2.4 评价指标

1.2.4.1 TcPO2比较干预前、干预后2周、12周时两组病人双下肢足背TcPO2。

1.2.4.2 糖尿病相关心理痛苦比较干预前及干预12周后两组病人糖尿病相关心理痛苦评分。采用杨青[6]引入国内的糖尿病痛苦量表（Diabetes Distress Scale,DDS），DDS共有17个条目，涵盖情感相关痛苦（emotional distress，ED）（5个条目）、就医相关痛苦（physical distress，PD）（4个条目）、生活规律相关痛苦（routine distress，RD）（5个条目）与人际关系相关痛苦（interpersonal distress，ID）（3个条目）4个维度，每个条目采用Likert 6级评分法，从“没有问题”到“非常严重的问题”分别计1～6分，总分17～102分，各维度的总分除以条目数即为平均项目得分，平均分以2分为界，＜2分表示无痛苦或轻度痛苦，2～3分表示中度痛苦，＞3分表示重度痛苦。本研究总量表和4个子量表的Cronbach′s α系数为0.84～0.95，总量表重测信度r值为0.849，表明该量表具有良好的信度。

1.2.4.3 正念注意觉知采用正念注意觉知量表（Mindful Attention Awareness Scale,MAAS）[7]于干预前及干预后12周后评定，MAAS为单维度量表，涉及日常生活中个体的认知、情绪、生理等方面共15个题目。测试中，要求研究对象根据自己最近1周内的实际情况选择各个条目中最适合自己的描述等级。每个题目的赋值为1～6分，程度变化代表从“几乎总是”到“几乎从不”，得分越高表示对当下的知觉和注意水平越高。

1.2.4.4 糖代谢指标比较干预前及干预12周后两组病人的FBG、PBG及HbA1c。

1.2.5 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料满足正态分布的，结果用均数±标准差(±s)表示，采用两样本均数比较的t检验；不满足正态分布的结果用中位数（四分位间距），即M（QR）表示，采用秩和检验中两组独立样本非参数检验的Mann-WhitneyU检验方法；采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人干预前后TcPO2水平比较（见表3）

表3 两组病人干预前后TcPO2的比较[M(QR)] 单位：mmHg

2.2 两组干预前后糖尿病相关心理痛苦评分情况（见表4）

表4 干预前后两组病人DDS评分比较（±s）单位：分

时间干预前干预12周后组别对照组研究组t值P对照组研究组t值P例数50 50 50 50 ED 2.82±0.35 2.85±0.27-0.480＞0.05 2.24±0.40 1.89±0.39 4.430＜0.01 PD 1.68±0.17 1.72±0.19-1.109＞0.05 1.61±0.18 1.25±0.22 8.955＜0.01 RD 2.89±0.27 2.86±0.29 0.535＞0.05 2.57±0.25 1.68±0.27 17.103＜0.01 ID 2.42±0.25 2.54±0.31-0.433＞0.05 2.20±0.23 1.41±0.22 17.551＜0.01总分2.45±0.26 2.49±0.31-0.699＞0.05 2.15±0.24 1.60±0.27 10.766＜0.01

2.3 两组病人干预前后MAAS评分比较（见表5）

表5 两组病人干预前后MAAS评分比较（±s）单位：分

组别对照组研究组t值P例数50 50干预前46.91±5.32 45.32±6.23 1.372＞0.05干预12周后65.23±6.23 73.23±8.23-10.910＜0.01

2.4 两组干预12周后FBG、PBG及HbA1c比较（见表6）

表6 两组干预12周后FBG、PBG及HbA1c比较（±s）

组别对照组研究组t值P例数50 50 FBG(mmol/L)8.15±2.52 6.46±2.82 3.908＜0.01 PBG(mmol/L)10.81±4.04 8.70±4.13 3.806＜0.01 HbA1c(%)8.43±1.30 6.38±1.42 7.529＜0.01

3 讨论

3.1 课题设计思路来源本研究设计思路来源于1998年Kabat-Zinn等[4]进行的正念训练联合紫外线光疗法治疗银屑病，该研究证实正念践行者皮肤更新速度比仅接受光疗的对照组病人快4倍，显示正念训练对多个身心因素有着积极的影响。研究组在IPC治疗同时，在音频指导下，引导病人觉察呼吸，觉察腿套充气时带给腿部的按压感、排气时腿部的放松感，通过IPC治疗促进自身静脉血的排空，加大动静脉压力梯度，降低外周动脉阻力的机制，有利于改善血液循环[8]，深刻体会增加血液流速后带给躯体的舒适感，鼓励病人关注自己，让病人学会放松和平静，从而让内心和身体获得平静，间接影响自身血糖、血压、睡眠等一系列生理指标，让病人不断练习，积极参与治疗，提高治疗依从性、心理舒适度。

3.2 基于“元觉知”的正念训练联合空气波压力治疗提高了糖尿病LEAD病人治疗效果 40%～60%的LEAD病人会出现不同程度的间歇性跛行症状，病人行走时出现下肢疼痛，休息后可以缓解。病人通过减少运动来避免症状加重，随着运动能力的下降，病人体重增加，出现高血糖、高血脂等情况，增加致残和发生动脉粥样硬化的危险。糖尿病LEAD可导致下肢溃烂甚至截肢，给病人带来极大痛苦，严重影响病人生活质量。因此，鼓励病人进行长期、持续、适度有氧运动至关重要。研究显示，长期适量有氧运动可有效降低病人血糖及体重指数(BMI)，改善胰岛素抵抗、脂代谢、身体成分，提高心肺耐力，延缓LEAD发展，提高病人生活质量[9-11]。IPC是一种非介入性治疗下肢血管病变的物理手段，具有无创、价格低廉、病人容易耐受及方便易用的特点。IPC对糖尿病LEAD有着良好的效果，同时还可预防糖尿病足的发生[12]，是被动运动的一种良好方式。李万菊等[13]研究显示，IPC可改善糖尿病LEAD的麻木无力感、静息痛、间歇性跛行、皮肤苍白等症状，增加行走距离。正念训练的加入，有效提高了病人的运动意愿，增加了运动时间和频次，促进病人觉察在运动中身体的感觉，能够真正用心进行正念行走、正念体操、正念瑜伽，拓展了病人的视觉以及对自身的理解，帮助身体变得更加柔韧、放松、更加强大和平衡，有效缓解了病人的负性体验。TcPO2能实时、持续地反映机体向组织的供氧能力，在糖尿病足的早期诊断和治疗效果评价中均有重要意义[14-15]。本研究结果显示，干预2周及12周后，研究组TcPO2均优于对照组，表明正念训练促进了病人运动的开启和保持行为。

3.3 基于“元觉知”的正念训练联合空气波压力治疗可有效缓解病人的痛苦体验糖尿病相关心理痛苦是糖尿病病人在疾病自我管理过程中所体验和感受到的，区别于焦虑、抑郁的负性情感体验[16]，尤其伴有并发症的病人被长期的负性情绪困扰，导致其生存质量下降[17]。在我院前期研究中证实正念训练有助于减轻2型糖尿病病人糖尿病相关心理痛苦，提高病人的生活质量[3]。正念训练和IPC联合通过4层机制改变病人的认知、缓解病人的痛苦感受。

3.3.1 增强对注意的控制层次研究者与病人建立良好关系，并利用调查问卷了解病人的糖尿病相关心理痛苦评分，向病人介绍正念的概念、正念训练内容要点及可能获得的益处，引导病人关注IPC治疗时身体的感觉和反应，逐步过渡到关注自身及日常生活的某一件事或活动，提升其注意程度。另外，IPC治疗有效改善了病人的下肢感觉，增加了病人心情的愉悦感，使病人进入正念呼吸和躯体扫描更加顺利，病人能灵活自如地操控自己的注意指向，学会如何与糖尿病共处，恢复对注意的掌控权，进而将注意聚焦在如何控制血糖、延缓并发症的措施上，促进最终目标的达成。

3.3.2 形成接纳的态度并增强反应灵活性正念训练能够培养糖尿病病人采取接纳的态度，不回避、不评判、不深陷于负面刺激，使他们暴露于糖尿病引起的感觉中，目的是让病人做自己体验的观察者，客观地看待问题，而不是和糖尿病或其他事件融合在一起，在痛苦中难以自拔。正念训练能够帮助糖尿病病人改善反应的灵活性，打破潜念，保持客观地觉知糖尿病为一种慢性疾病，虽不能治愈，但经过积极控制和治疗，对自身健康和生活不会有太大的影响，利用一系列的正念训练技术（躯体扫描、正念呼吸、正念冥想、正念伸展、正念行走、正念瑜伽等），体会因为糖尿病治疗带给自身的想法、思维、冲动、情绪等内心活动，建立身心有效联系。Garland等[18]也认为，正念训练可以提高病人对疼痛感觉的“再感知”，学会放下对内部感觉的敏感以及担忧，焦虑的降低可致疼痛感受减少。总之，正念训练能够缓解压力、痛苦、焦虑、疼痛等感受，开启病人对认知、情绪和行为反应的元觉知，帮助人们摒弃刻板的、自动化的或反射性的反应模式，进而客观而清晰地看待外在环境、内心体验以及事物间的相互联系。

3.3.3 发展动态的自我观动态自我观是对“自我”的元觉知，使人的在世状态从行动者变为存在者，从患糖尿病利害承受者变为糖尿病观察者。未曾接受专门训练的糖尿病病人对自我的认识往往是静态的、有形的、独立的、自我建构的[19]。所谓“静态的”，是指把自我看作是固定的、特质的、永久的、不变的，如常常说“我患糖尿病，就是这样没希望了”或者“吃也要受控制，活着没意思了”等，正念训练使病人的自我观逐渐转变为动态的、非实体的，与他人及世界一体无分别的，无自相的，培养自我的和所思的融合，通过接纳和不评判的态度以破除自我的烦恼，遵从饮食调整、运动锻炼以及一些治疗措施，摆脱束缚自我的枷锁，从而获得轻松和自由。

3.3.4 对价值观的反思随着正念训练的不断深入，病人的元觉知能力被调动，参训动机逐渐发生变化，经历了自我调节-自我探索-自我解放3个阶段，学会更好地控制压力，停止自我有关身患糖尿病的消极想法，在任何情景中保持冷静，变得更放松。当练习者的自我调节能力有所提高以后，参训意图逐渐由自我调节转为自我探索，开启对“我是谁、生命的意义、人生观、价值观和世界观”等问题的思考和探索，想要更好地了解自己和糖尿病的关系，想要明白自己的思想是如何运作的，为何产生诸多的负面情绪，该怎么感知它，与糖尿病共处；练习后期，参训意图可能提升到自我解放的高度，开始自我寻求与更宏大的范畴相融合，发挥潜能和价值，追求自我实现，例如加深对所有生灵的同情，超越狭隘的自我，感到与宇宙万物的统一[20]。在这个过程中，练习者开始对自己原先持有的价值观进行反思，从反射性的价值观转变到反思性的价值观，正念训练提升了参与者对疼痛刺激的接纳程度[21]，从而脱离对疾病的深深痛苦，而是激发强大的自我力量，控制疾病，战胜疾病，去实现心中的美好的自我。

3.4 基于“元觉知”的正念训练联合空气波压力治疗可促进病人血糖和糖化血红蛋白达标研究显示，高血糖可以通过氧化应激水平升高、磷酸戊糖途径受阻、多元醇途径、晚期糖基化终产物（AGEs）蓄积及活化蛋白激酶C通路、记忆效应等代谢途径的改变等机制导致血管内皮损伤，进而引起糖尿病大血管病变。国外有研究表明，糖尿病病人的心理痛苦是影响HbA1c水平的因素[22]。因此，降糖治疗是糖尿病LEAD内科治疗的重中之重，也是预防和治疗糖尿病并发症的基础。张启云等[23]研究提出，2型糖尿病病人的心理痛苦水平是影响血糖控制的一个重要因素，应重视其心理痛苦的评估与干预，从而改善其血糖控制情况。本研究结果显示，干预后3个月研究组病人FBG、PBG、HbA1C水平改善明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能与参与正念训练的病人能够保持情绪稳定，规律饯行日常的饮食、运动、用药、自我血糖监测等行为有关。