综合干预对规范骨科Ⅱ类切口预防使用抗菌药物的效果观察

朱永红 张延华 陈泓强

骨科的开放性骨折手术或创伤手术属于Ⅱ类切口(清洁-污染)手术，此类手术由于伤口开放，且距手术时间长，或由于早期清创不彻底、损伤过于严重等原因，围手术期易引发手术部位感染(SSI)，需预防应用抗菌药物，而抗菌药物预防应用的不合理，不仅会增加感染性疾病的发病概率和患者的经济负担，也会造成医疗卫生资源的浪费和耐细菌的产生，增加药物不良反应的发生，因此，合理的围手术期预防用抗菌药物是降低手术后 SSI 发生最主要的措施之一[1]。目前抗菌药物临床使用普遍存在不合理的现象，抗菌药物围手术期不合理应用现象更加严重[2-5],针对此类情况，国家卫计委在基于循证医学证据的基础上，出台了一系列围手术期预防性使用抗菌药物的指导原则和政策[5],从2011年以来抗菌药物专项整治活动，对于预防用药重点针对清洁(Ⅰ类切口)手术围手术期预防使用方面，因此多数医疗单位对清洁-污染(Ⅱ类切口)手术预防用药缺乏监测和管理，Ⅱ类切口围术期预防使用抗菌药物不合理现象普遍存在[6]，同样清洁-污染(Ⅱ类切口)手术预防用药也是我院抗菌药物使用监管的盲点，从2019年7月我院针对Ⅱ类切口(清洁-污染)围术期预防用药运用 PDCA管理模式综合干预，本文采用回顾性比较分析,干预前后我院骨科Ⅱ类切口手术抗菌药物预防使用情况，对干预情况进行效果评价，探讨采用科学的 PDCA 管理模式在医院抗菌药物使用管理工作中应用的有效性。为今后持续规范Ⅱ类切口抗菌药物的使用提供较为可靠的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取整群抽样的方法，选取我院病案系统中抽取2019年1～6月未干预使用抗菌药物的骨科开放性骨折手术围手术期患者125例为干预前组。其中男109例，女16例；年龄8～66岁，平均年龄(33.44±14.08)岁。另选2019年7～12月的使用抗菌药物的骨科开放性骨折手术围手术期患者99例作为干预后组。其中男85例，女14例；年龄12～66岁，平均年龄(34.5±15.7)岁。2组患者的性别比和年龄等方面资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。合并感染性疾病使用抗菌药物的病历除外。作为部队医院，骨科手术患者多为年轻的训练伤骨折病人，整群抽样显示：研究对象男性多于女性，大约为6∶1；人群以青年为主，占比68%左右，且多数未合并其他疾病。见表1。

表1 综合干预前后患者年龄构成比较 例(%)

1.2 方法 根据骨科手术切口的类型进行筛选统计。通过查阅病历，填写我院《住院患者骨科Ⅱ类切口手术预防性使用抗菌药物登记表》，记录包括病人姓名、性别、年龄、诊断、手术信息、抗菌药物过敏史、用药品种、抗菌药物联用情况、预防用药时机、用药时长、预防用药效果、住院时间及费用等相关信息，评价标准参照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》[7]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[8](38号文件)、中华医学会外科学分会《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011 年版)》对抗菌药物使用合理性进行评价和统计学分析。

1.3 干预措施 PDCA 管理方法目前在医院各管理领域得到了广泛应用[7],我院运用 PDCA管理模式干预围操作期预防使用抗菌药物。

1.3.1 结合我院预防用抗菌药物使用情况,使用PDCA循环管理模式,首先针对干预前Ⅱ类切口(清洁-污染)围术期预防用药合理性进行评价和总结，结果显示手术预防使用抗菌药物尤其是品种选择、联合使用及预防用药时长上存在着较多问题，因而综合干预的切入点主要集中在这三方面。

1.3.2 药学培训、临床指导与质控督查相结合:①利用院内网络信息平台进行抗菌药物合理使用相关知识的培训，包括《抗菌药物临床应用指导原则》2015 版的解读、抗菌药物临床应用分级管理制度相关规定、骨科常用抗菌药物的药理及药动学特征、Ⅱ类切口围术期抗菌药物预防应用相关知识；②针对监测中骨科Ⅱ类切口围术期预防用药出现的不合理、不规范的顽症，特别是药物选择、药物联用、给药时机和用药疗程等方面的问题，临床药师反复从可能的污染细菌种类、感染发生机会和后果严重程度、药物抗菌活性、抗菌药物预防效果的循证医学证据、细菌耐药性的和经济学评估等进行药学指导，并纠正临床医师认为抗菌药物的预防性应用能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作等其他预防措施；使用越广谱、级别越高、越新、越贵的抗菌药物，并使用疗程越长，预防作用就越强等盲目习惯性用药误区。

1.3.3 监测、检查与质控考核现结合：①制定医院骨科Ⅱ类切口手术围手术期合理使用抗菌药物的评价标准，明确Ⅱ类切口围术期抗菌药物预防使用质控标准，将目标细化；包括Ⅱ类切口围手术期预防使用时机、使用疗程、选择限制使用级使用率、联用率、预防用药效果、抗菌药物费用占比指标，质控部门每月监测、分析指标完成情况；②结合武警部队安全合理用药监管培训内容，运用信息化手段，利用全军医院合理用药指标监测网监测抗菌药物使用的情况，每月对出院病历进行点评，将Ⅱ类切口围术期预防使用抗菌药物情况纳入医疗质量管控药事管理项下考核，结果借助院内质量管理通报及药讯等媒介予以公示，与科室和个人年底评比挂钩，

1.3.4 点评、反馈与整改相结合：监测、检查发现的遗留问题同时进入下一个 PDCA 循环。通过以上多周期检查、多渠道反馈、多层面整改的实施，每个循环周而复始，形成管理的闭环，这样持续不断地改进，使预定的管理目标在有效控制的状态下有序地开展。

2 结果

2.1 预防抗菌药物使用率 干预前后骨科Ⅱ类切口手术所有病例均预防使用抗菌药物，使用率为100%，符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等相关规定。

2.2 预防抗菌药物的品种选择和联用情况 干预前品种选择以二代头孢为主，占 52.0%，多选择头孢孟多；其次为一代头孢，占比13.6%，多选择头孢硫眯，氟喹诺酮类和β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂占比8.8%，林可酰胺类占比8.8%，多选择克林霉素，联合用药21例，占比18.8%，为一、二代头孢联用奥硝唑，其中有3例三联用药，为二代头孢+奥硝唑+左氧氟沙星；干预后一、二代头孢的使用占比上升到 80.8%，多选择二代头孢呋辛、一代头孢唑琳，林可酰胺类占比10.1%，均为克林霉素，未出现β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂和喹诺酮类药物；联合用药9例，占比9.1%，为二代头孢呋辛、一代头孢唑琳+甲硝唑，无三联用药。见表2。

表2 干预前后预防使用抗菌药物品种选择构成比 例(%)

2.3 预防抗菌药物分级使用情况 干预前后非限制级抗菌药物由22.4%上升至36.4%，差异有统计学意义(χ2=5.28，P<0.025)。见表3。

表3 综合干预前后抗菌药物分级使用情况 例(%)

2.4 抗菌药物预防使用首剂量给药时间及使用时长 干预前后骨科Ⅱ类切口手术所有病例预防使用抗菌药物的首剂给药时间均为术前0.5～1 h，术中未追加。干预前后预防用药时间≤48 h例数占比由4.8%上升至11.1%，>72 h例数占比由72.8%下降至36.3%；平均用药天数由(5.57±2.51)d下降至(2.84±1.93)d，干预前后所有病例均未发生切口感染现象，切口均达到甲级愈合(χ2=30.91，P<0.05)。见表4。

表4 抗菌药物预防首剂量时间及用药疗程

2.5 预防抗菌药物人均费用及人均药费 干预前后人均药费由4 128.8元下降至2 323.8元，预防使用抗菌药物人均费用由1 578.3元下降至657.6元，差异有统计学意义(t=5.43，P<0.001)。见表5。

表5 干预前后抗菌药物预防使用人均费用及人均药费比较结果 元,

3 讨论

PDCA 循环是美国质量管理专家休哈特博士提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，又称戴明环[8]。采取 PDCA 模式对骨科Ⅱ类切口手术抗菌药物的合理预防使用进行了不断综合干预，促进我院围手术预防用抗菌药物的合理应用。

3.1 预防使用抗菌药物的品种选择和联用情况 抗菌药物品种选择根据《2015版抗菌药物临床应用指导原则》[9]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[10]等相关规定：骨科Ⅱ类切口手术有预防使用抗菌药物指征，预防选用品种应综合考虑，即要覆盖可能的手术部位病原菌，又可在手术部位达到较高的血药浓度，有较多的循证医学证据，保证用药的安全、经济、有效。对于不同类型的骨科手术，最可能引起 SSI 的病原菌是金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌，因此，进行SSI的经验治疗宜选用一二代头孢进行预防性用药，研究显示头孢唑林在给药后约37～53 min时间段内，髋关节中抗菌药物浓度处于最高水平，干预前我院多选择二代头孢孟多、一代头孢硫眯，干预后多选择《指导原则》推荐的有循证医学证据的二代头孢呋辛、一代头孢唑琳[6]；干预前有6%超适应症选择β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂哌拉西林/舒巴坦，《β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识》[11]指出：严格掌握其适应证，应主要用于产β-内酰胺酶菌株感染或混合感染；而开放性骨折围手术期易引发手术外科部位感染为金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌，也可能为革兰氏阴性菌、厌氧菌，显然β-内酰胺类抗生素β内酰胺酶抑制剂复方制剂不能做手术预防用药，经干预后，未再出现预防使用此类药物；对于头孢过敏患者，医师多选择林可酰胺类克林霉素代替，该类药物对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性。 抗菌药物的联合使用情况，干预前出现三联用药，均为一代头孢(头孢硫眯)、或二代(头孢孟多)+奥硝唑+左氧氟沙星，《指导原则》[7]规定，应尽量选择单一抗菌药物预防用药，有指征的联合用药，不随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药；鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，严格限制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；研究文献显示多家医院围手术期抗菌药物的使用率仍高达96%以上，且预防用药的指征性不强[12,13]，开放性骨折围手术期易引发手术外科部位感染为金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌，也可能为革兰氏阴性菌、厌氧菌，《指导原则》[9]推荐有循证医学证据为二代头孢呋辛、一代头孢唑琳±甲硝唑的二联用药，干预前，我院部分临床医师对预防性用药的指征掌握不准，仍坚持经验用药，盲目习惯性选用限制使用级一、二代头孢类药+奥硝唑+左氧氟沙星的联用，大大增加抗菌药物滥用、耐药的概率。干预后，二联用药由干预前的14.4%下降到9.1%，干预后未出现三联用药的病历，干预后病历抽查显示Ⅱ类切口围术期抗菌药物预防使用日趋规范，在抗菌药物的品种选择和联合应用等问题上得到有效改善，且未出现切口感染现象，均达到切口甲级愈合，用药时长也没有延长。

3.2 预防抗菌药物使用首剂量时间及用药疗程 首剂量时间，术前60 min内或麻醉开始时静脉输注抗菌药物，使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC，以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度，调查显示我院综合干预前后所有手术预防使用的首剂给药时间均为术前0.5～1 h，术中未追加，首剂量时机选择均合理。《2015版抗菌药物临床应用指导原则》[7]指出:术后预防用药时间控制在24 h内,清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 h，污染手术必要时延长至48 h。经过综合干预后，用药时长≤48 h的占比由干预前的4.8%上升至11.1%，≥72 h的由干预前的72.8%降到36.3%，且未出现切口感染现象，用药疗程明显缩短。《2015版抗菌药物临床应用指导原则》[9]指出:过度延长用药时间并不能提高预防效果，且预防用药时间≥48 h，耐药菌感染机会增加，但仍有个别医师担心疗程不足易出现切口感染的忧虑,导致干预后仍有部分病例预防疗程≥72 h，占比36.3%，超过目前所有指南推荐的上限，长疗程用药即会导致医院感染风险增加及耐药菌的产生，同时增加患者的医疗费用，浪费医疗资源。这也将是我院持续综合干预的一个方向，继续进一步通过加强抗菌药物合理使用的培训、宣传、药学指导，提高Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防使用的合理化水平。

3.3 预防抗菌药物分级使用、预防抗菌药物人均费用情况 干预前我院多选择二代头孢孟多、一代头孢硫眯，根据《河北省抗菌药物分级管理目录》2012版，此类药物均为限制使用级，虽经长期临床应用证明安全、有效，但价格相对较高，根据《抗菌药物临床应用管理办法》2012版，预防感染、治疗轻度或局部感染时应当首选非限制使用级，重度感染、免疫力低下合并感染或病原菌只对限制使用级敏感时，方可选用限制使用级。综合干预推荐选择使用有循证医学证据的一代头孢唑林钠，二代头孢呋辛，硝基咪唑类甲硝唑均为非限制使用级药物，从预防用药的日均费用看，注射用头孢呋辛钠、头孢唑琳明显低于头孢孟多、头孢硫眯，且此类预防用药的循证医学充足，对细菌耐药性影响较少。针对抗菌药物合理用药的前瞻性干预研究[14]也显示，有效管理、用药知识宣传、药学指导和合理监管可以控制抗菌药物使用率、使用品种，同时可有效控制医疗费用。 本研究结果显示，PDCA管理模式实施后，经过临床、医疗质控、药学等多部门合作，综合干预改变了医师骨科Ⅱ类切口过度依赖抗菌药物预防手术感染的经验用药方式，开始转向循证医学证据支持的预防用药。更多的选择非限制使用级抗菌药物品种，提高了品种选择的合理性，在使患者住院时间缩短，住院花费减少的同时，也减少医院感染或手术部位感染的发生概率。使Ⅱ类切口围手术期预防使用各项指标得到明显改善，有效促进临床合理用药，遏制细菌耐药，减少患者花费和不必要的部队卫生资源的浪费，同时也为今后持续规范骨科Ⅱ类切口抗菌药物的使用提供方向。