超声引导局麻经皮微波消融治疗原发性甲状腺功能亢进疗效观察

蔡建荣 任军龙 王义舫 贾德才 安叶 冯建平 陈金凤

原发性甲状腺功能亢进(primary hyperthyroidism，PHT)是一种因为甲状腺本身或其他因素造成甲状腺激素(三碘甲状腺原氨酸T3、甲状腺素T4)过度分泌，从而引起代谢亢进、产热增多、交感神经系统兴奋度增强的疾病[1]。该病患者呈逐年递增趋势，国外女性的发病率约为2%，男性的发病率约为0.2%[2]，而国内发病率约为1.2%[3]。患者临床表现为甲状腺肿、突眼、眼睑水肿等[4]。目前临床上有采取抗甲状腺药物(anti-thyroid drugs，ATD)、手术大部切除、放射性131I治疗三种方法，均有明显影响患者的生活质量。甲状腺微创化治疗成为新热点，其中甲状腺结节微波消融技术已开展十余年，经过长期的临床验证，具有安全、有效、快速、无瘢痕、并发症少等优势[5]。为改进原发性甲状腺功能亢进微创治疗新方法[6]，我们积极融汇原发性甲状腺功能亢进开放手术方法与微波消融技法，在符合外科手术术前准备和切除范围原则的前提下，开展了原发性甲状腺功能亢进超声引导局麻经皮微波消融治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2017年6月我院行超声引导局麻经皮微波消融治疗原发性甲状腺功能亢进患者9例，男3例，女6例；年龄25～67岁，平均(30.5±8.95)岁；病史4～10年，1例曾行131I治疗。依据2009年中国原发性甲状腺功能亢进标准，9例均确诊为原发性甲状腺功能亢进。病例选择标准：(1)长期口服抗甲状腺药物，停药复发；(2)拒绝接受常规手术或放射性131I治疗；(3)妊娠前不再适合服用大剂量药物；(4)无严重手术禁忌证[7]。所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备:按开放手术的要求，进行术前检查；口服甲巯咪唑至甲状腺功能正常，使心率控制在<80次/min，准备至开放手术的条件。

1.2.2 消融操作:患者仰卧，颈部过伸位，常规皮肤消毒，铺无菌巾单，超声造影确定甲状腺边界范围，1%盐酸利多卡因注射液对皮肤穿刺点及甲状腺包膜及周围组织进行麻醉，0.1%盐酸利多卡因注射液将甲状腺与颈总动脉、气管、食管间隙及甲状腺后间隙(喉返神经走形区)分离，形成“液体隔离带”，保护上述重要结构免于受热损伤。超声引导下经皮穿刺将水冷式微波消融针置于甲状腺内，进行消融。

1.2.3 消融后处理:术后在颈部穿刺消融部位冰袋压迫2 h以免出血，术后第1天开始服用甲巯咪唑，剂量为消融前的半量，1个月后逐渐停药。

1.3 检测指标及效果评定标准 消融前及消融后即刻、1 d、2 d、3 d观测血清甲状腺功能变化，消融后每个月进行血清甲状腺功能、TRAb随访，1个月后停药或调整甲巯咪唑用量；术后随访，观察患者症状改善、甲状腺体积变化。效果评定标准：治愈：术后3个月后复查甲状腺功能正常，甲状腺功能亢进症状消失，不应用药物。明显好转：术后3个月后复查甲状腺功能基本正常或稍高，甲状腺功能亢进症状消失，不应用药物。好转：术后3个月后复查甲状腺功能偏高，甲状腺功能亢进症状消失，口服赛治消融前半量或每日不超过5 mg。无效：术后3个月后复查甲状腺功能高，甲状腺功能亢进症状无缓解，口服赛治每日超过10 mg。失访为无效。彩超下选取甲状腺腺叶切面最大的图像，分别测量甲状腺左右腺叶的上下径(CC)、左右径(LM)、前后径(AP)，甲状腺体积测量公式采用：V=0.512×(左侧叶CC×LM×AP+右叶CC×LM×AP)+1.197[8]。

2 结果

2.1 总体治疗情况 本组9例消融手术均获顺利完成，消融时间50～60 min，平均55.6 min，声音嘶哑1例，术后第2天恢复，无甲状腺危象、术中出血、术后抽搐、食管气管损伤等并发症，无中转开放手术、死亡、再次消融病例。在符合外科开放手术切除范围原则的情况下，3例患者消融了甲状腺体积的70%， 4例患者消融了甲状腺体积的80%，2例患者消融了甲状腺体积的90%。随访6个月～2年，治愈1例，明显好转1例，好转7例，随访率100%，无甲状腺功能减退症病例，无声音嘶哑、呛咳病例。

2.2 甲状腺功能变化 患者术后复查甲状腺功能，6例T3、T4、FT3、FT4正常，3例T4、FT4略低于正常标准。术后3个月复查，患者心率均明显降低，恢复到正常水平，T3、T4、FT3、FT4均明显降低，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前准备前与术后3个月心率、甲状腺功能比较

2.3 消融体积变化 微波消融手术完成后1、3、6、12个月，甲状腺体积、消融区体积等指标均表现为减小趋势，与术中比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 消融治疗前后甲状腺及消融区体积变化

2.4 消融区病理、超声及颈部外观变化 消融术后即刻穿刺标本，光镜下显示消融区可见大小不等增生的甲状腺滤泡；术前甲状腺Ⅲ度肿大患者术后6个月颈部肿大明显减轻；原发性甲状腺功能亢进术前超声造影显示“火海征”，消融后即刻行超声造影，显示消融区无造影剂显影，无对比增强。见图1、2。

图1 消融即刻穿刺病理大小不等增生的甲状腺滤泡

图2 原发性甲状腺亢进微波消融前后超声造影表现

3 讨论

原发性甲状腺功能亢进为常见病，在我国呈上升趋势，目前临床治疗有3种方法，各有利弊。中华医学会核医学分会提出国内采用131I治疗原发性甲状腺功能亢进比例太少，而呼吁多做131I治疗[9]；外科医师则认为甲状腺全切手术治疗原发性甲状腺功能亢进安全可靠、疗效强于131I治疗；内分泌医师满足于药物治疗方便可控，甲状腺功能减退发生率低。就目前原发性甲状腺功能亢进治疗选择而言，提倡医师和患者之间进行沟通讨论，患者的选择起着重要作用，长期随访发现这3种治疗方式都明显影响患者的生活质量[10]。 甲状腺微波消融术近年来逐步获得广泛认可[5]，我院2015年开始，初步开展了原发性甲状腺功能亢进微波消融工作。根据消融时超声影像特点，应用“分层侵入式甲状腺上下动脉凝固阻断法”处理血管。消融电极进入甲状腺上极，距被膜0.5 cm处，按顺序后、外、前、内、上5点，对甲状腺上动脉前、后支血供处侵入消融，消融影像覆盖上被膜，凝固阻断其腺外分支；消融电极进入甲状腺下动脉血供区进行消融，为防喉返神经损伤不覆盖后下被膜；消融电极不能直接消融甲状腺上、下血管，以防出血。然后对其他腺体由外向内、由后向前进行多点多平面消融，应用“组织撬动法”使消融电极头端微波发射处，远离血管、神经、甲状旁腺、气管、食管等重要器官[11]；预留甲状腺背侧和近气管侧腺体10%，防止甲状旁腺和喉返神经损伤，保障术后甲状腺功能。同法处理右侧腺体，最后消融甲状腺峡部及椎体叶。应用“滞后重复消融法”:初次消融完成后二次超声造影，对由于颈总动脉“热沉降”，甲状腺外侧边缘消融区受热刺激收缩的血管再次开放的腺体，再次消融；超声造影提示下进行甲状腺外侧边缘血流恢复处及腺体内不完全处重复消融。注意甲状腺上极和椎体叶消融的完全性，超声造影检查除背侧及近气管侧10%腺体外，确保90%的腺体灌注血流完全消失。消融完成后,拔针时进行针道消融，防止术后出血；消融结束，医用透明质酸钠凝胶3 ml注入甲状腺腺体与颈前肌群和颈总动脉间隙以防粘连。 外科原则上，原发性甲状腺功能亢进症需切除腺体的80%～90%，同时切除峡部；考虑到微波消融技术可重复性强，在尽量保证安全的前提下，根据实际情况，我们消融腺体的体积从开始的70%升至90%。研究表明，9例患者中治愈1例，明显好转1例，其消融的体积均达到了90%；这与开放手术推荐甲状腺近全切除术[7]相一致，无甲状腺功能减退发生。 本研究中9例患者术后前3天甲状腺功能与术前相比，未出现明显变化，说明消融术后，未出现大规模甲状腺素释放入血，围手术期甲状腺功能相对稳定。原发性甲状腺功能亢进术前超声造影显示“火海征”，消融后即刻行超声造影，显示消融区无造影剂显影，无对比增强，说明消融效果切实。 临床症状改善上，消融术后无论是消融区或者是甲状腺体积，均有显著缩小。从外观上，患者颈部穿刺针眼术后1周愈合，颈部粗大明显改善，憋胀不适、突眼、心慌等症状明显改善。与开放手术相比，能达到相近的疗效，但颈部肿大变小期相对较长。这与消融后坏死组织吸收进程有关。在评价消融后灭活区吸收进程时，因消融区几乎紧贴甲状腺边缘(包括峡部)，我们采用了甲状腺体积二维测量线性回归方程，以期在没有三维容积重建技术条件下，最大程度贴近实际体积。 消融术后即刻穿刺组织病理光镜下显示消融区可见大小不等增生的甲状腺滤泡，这与甲状腺结节消融区病理表现不同[12]。穿刺组织为粉色组织条，未见大片细胞坏死，这可能与穿刺区靠近了消融边缘区、未穿刺到针道区有关[13]。 面对原发性甲状腺功能亢进治疗的艰难选择，临床呼唤新药、新方法来治疗原发性甲状腺功能亢进，这是一个机遇，也是一个有意义的挑战。目前国内开展微波消融术治疗原发性甲状腺功能亢进症2015年首次报道，此9例的成功治疗，为原发性甲状腺功能亢进微创治疗提供了初步经验。对于抗甲状腺药物停药复发、不愿或不能长期服用抗甲状腺药物并且不选择外科手术和放射性131I治疗的原发性甲状腺功能亢进患者，该技术提供了第四种绿色治疗方法，通过技术不断优化创新，效果确实，副作用很小，美观微创，安全可行。患者易接受，具有良好的应用前景。