经鼻高流量吸氧治疗慢阻肺急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究

柴书坤 史金英 李艳肖 王震 王小琳

慢性阻塞性肺疾病呼吸科常见病多发病，以气流阻塞为特征，可进一步发展为呼吸衰竭及肺心病。这种疾病高发于有害气体以及有害颗粒物浓度较高地区，致残率与病死率极高[1,2]。在其急性发病时，若得不到及时、有效的治疗，易引发低氧血症及二氧化碳潴留造成呼吸衰竭，甚至危及生命。氧疗是缓解呼吸困难以及治疗慢性阻塞性肺疾病最基础有效的治疗手段，对于急性重症患者需要气管插管接呼吸机辅助通气，其疗效肯定，但其有以下缺点：为有创操作、脱机困难，引起呼吸机相关肺炎、延迟拔管等缺点。无创正压通气也可以显著提高慢阻肺合并二型呼吸衰竭患者的动脉血氧含量．减轻二氧化碳潴留，但有些患者不适应面罩，造成效果差，另外临床上常用的还有鼻导管吸氧以及面罩给氧，这种方式对患者的治疗效果是有限的。经鼻高流量氧疗是近年来临床上出现的一种新型的氧疗方法，属于无创呼吸支持模式的一种，由鼻导管吸氧衍生而来，通过联合应用呼吸湿化治疗仪[3,4]实现治疗，可以将吸气时所需气体经处理达到生理要求，因这种疗法具有处理简便、高氧流量、供氧浓度精确等优势广泛应用于临床医学。本研究将40例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者为研究对象，比较经鼻高流量吸氧和文丘里面罩控制性氧疗治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月至2018年4月我院收治的40例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者作为研究对象，按照患者收治的顺序对患者编号后使用随机数字表的方法分为试验组与对照组，每组20例。对试验组的病例采用经鼻高流量吸氧，对照组病例采用面罩控制性氧疗。试验组中男15例，女5例；年龄55～70岁；体重指数20～23 kg/m2。对照组中男10例，女10例；年龄50～65岁；体重指数19～25 kg/m2。2组患者的性别比、年龄、体重指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重[5]的患者；年龄50～70岁，有自主呼吸能力，神志清醒；血气分析满足静息状态吸空气时动脉血氧分压(PaO2<60 mm Hg)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg、且pH值>7.25，达到Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准；不具备呼吸道畸形特征或呼吸道结构异常；本人或直系亲属同意参加此次研究，签订研究知情同意书。

1.2.2 排除标准：血气分析PaO2<40 mm Hg及PCO2>65 mm Hg，存在严重呼吸衰竭；需立即行有创通气治疗者(如呼吸微弱或无自主呼吸)；不能配合经鼻高流量吸氧治疗者；存在误吸风险者；存在气道阻塞者；呼吸心脏骤停；存在血流动力学不稳定，心律失常、休克、CPR术后的。

1.3 方法

1.3.1 试验组与对照组除吸氧护理方式差异外，采用的其他治疗方式及护理方法均无明显差异。2组患者均给予常规基础治疗规范，即:①抗感染；②解痉；③祛痰；④纠正酸碱失衡和水电解质紊乱；⑤短程糖皮质激素治疗；⑥营养支持治疗。

1.3.2 对照组：采用文丘里面罩装置控制性氧疗吸氧，维持血氧饱和度为92%～95%，根据监护仪监控病例生命体征波动调整吸氧浓度。

1.3.3 试验组：使用经鼻高流量吸氧，依据患者个人需求选定鼻塞的尺寸，治疗时按照患者的病情调节氧气的浓度与流量，使用时将仪器加温至37℃，流量设定40～60 L/min,维持患者的SPO2为92%～95%。治疗过程中及时控制湿化罐的灭菌注射水容量[6]，加水量不得超出设定最高水位，加强对患者呼吸道的护理。所有患者的氧疗过程严格保证无菌操作。试验组与对照组在治疗过程中如出现患者病情突发加重者，需积极采取进一步的处理措施，及时治疗，并结束原有治疗方式。

1.4 观察指标 (1)氧疗治疗持续24 h，在此期间内定时检测血气分析，比较2组患者在氧疗治疗前与治疗4 h及24 h的各项呼吸指标的变化，对比指标包含RR[7,8]。(2)在治疗后对参与本次研究的医护人员与患者进行舒适度与护理难易程度的评价打分工作，获取医护人员护理操作难易度与患者治疗舒适度的评分，赋分0～10分，0分为最差，10分为最佳。见表1。

表1 护理舒适度及难易程度判断标准

2 结果

2.1 治疗相关指标对比结果 治疗4 h及治疗24 h 2组独立样本结果可知，试验组部分指标(PaCO2、RR)均低于对照组，pH值、PaO2、SpO2高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～4。

表2 2组患者氧疗前呼吸频率、SPO2、PaCO2、pH值比较

表3 治疗4 h情况比较

表4 治疗24 h情况比较

2.2 患者舒适度与护理难易度比较 依据舒适护理对甲状腺恶性肿瘤切除患者舒适度及护理满意度的影响评价，得出护理舒适度及难易程度。试验组的护理舒适度及难易度评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 患者舒适度与护理难易程度比较 n=20,分,

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是呼吸科常见病，以持续气流受限为特征，但可防可治。气流受限多呈进行性进展，与肺组织和气道对有害气体或颗粒(如香烟烟雾等)的异常慢性炎症反应有关。慢性阻塞性肺疾病的患病率和病死率居高不下，急性加重合并呼吸衰竭是患者病情加重，甚至导致死亡的主要原因之一。慢性阻塞性肺疾病患者因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量，根据世界银行/世界卫生组织的研究结果，到2020年慢阻肺占世界疾病经济负担的排名达第5位[16]。 根据以往研究统计显示，慢性阻塞性肺疾病的临床病死率在我国处于高位。该病症具有病程较长与病情易反复加重的特点会对患者造成极大的伤害，同时降低患者的生活质量。目前，慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼衰的治疗主要包括[17]：(1)基础疾病治疗：传统的治疗包括抗感染、静脉或吸入激素、使用支气管扩张药物、化痰药物、应用呼吸兴奋剂等；(2)氧气治疗：持续低流量吸氧，一般经鼻导管给予1～2 L/min氧流量，因血氧升高太快，会减弱缺氧对呼吸中枢的反射性兴奋作用，导致通气量降低，加重二氧化碳潴留；(3)机械通气治疗：机械通气分为有创和无创两种方式，有创机械通气是将人与呼吸机连接进行呼吸支持治疗，通过经口气管插管或气管切开处连接，但患者较痛苦、花费昂贵，后续撤机困难、并发症多，常造成患者不易接受或治疗中断。无创通气模式使用相对灵活、简便，不需要建立人工气道，并发症相对较少，容易被患者接受。一般认为，慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭，应用合理的氧疗，尽快改善缺氧状态，能使病情迅速好转，对患者的预后起着极为关键的作用。目前临床常用的吸氧方式有两种，经鼻导管吸氧和面罩吸氧，面罩吸氧比普通鼻导管吸氧能达到更高的吸入氧浓度，但面罩会使患者产生拘束感，同时直接影响进食，甚至压迫鼻翼及鼻周皮肤导致破损，这些因素往往导致很多患者不能耐受。另外，面罩吸氧存在输出流量过小时引发呼吸性酸中毒的可能，所以对于慢性阻塞性肺疾病合并二氧化碳偏高者，不建议应用。经鼻高流量吸氧治疗装置由三大部分组成，分别为高流量输出装置、专业的加温加湿系统和鼻塞系统，供氧性能非常稳定，兼顾了普通鼻塞和面罩的优点，首先可以提供恒定氧浓度(21%～100%)，其次可提供舒适的温湿度，并且通过密闭导管输送最大可达60 L/min流量的空氧混合气体以产生正压，来起到改善通气功能的作用。在使用过程中，经鼻高流量吸氧装置保持了加温加湿的连续性及湿化用水的密闭性，不仅具有避免水分流失、气道变冷、呼吸道分泌物聚积以及减少对鼻部的刺激等优点，同时也大大降低了院内感染的概率[18]。而且充分加温湿化的气流因显著减少了气流阻力，增加了肺部顺应性，有效预防支气管痉挛，降低机体消耗，提高了气道传导功能。另外，充分的加温湿化，减少了传统的吸氧装置导致的鼻腔干燥以及粘膜损伤，有效保护了粘液纤毛转运系统的相关生理功能，活跃了气道黏膜上的纤毛运动，更利于气道分泌物的排出[19]。综上，经鼻高流量吸氧与面罩氧疗方式相比拥有更大的优越性，因其依从性好，佩戴舒适方便，安全性好，能够减少住院时间，减轻患者痛苦，降低医疗费用，现已成为成人轻中度急性呼吸衰竭的重要选择之一。 国内也有学者探讨经鼻高流量湿化氧疗在急性呼吸竭中的应用效果[20]，研究发现疗后,2组患者的呼吸频率、PaCO2、心率指标均低于治疗前，且PaO2、SpO2指标均高于治疗前；观察组患者治疗后的呼吸频率、PaCO2、心率指标均低于对照组，且 PaO2、SpO2指标均高于对照组。而且观察组患者ICU停留时间、住院时间均短于对照组，机械通气使用率及不良事件发生率低于对照组。我们的研究与国内外研究结论具有一致性。本文研究中，收治40例患者，采用经鼻高流量吸氧方式取得满意的临床疗效，患者在治疗中与治疗后的SpO2、PaO2、PaCO2、动脉血pH值、RR等指标均较对照组明显改善，且优于对照组，患者舒适度高于对照组。试验结果表明，经治疗后患者的各项指标均照治疗前有所改善，2种治疗方式对患者的病情均有缓解作用。相较于对照组，试验组对于缺氧的纠正效果与病情的缓解效果均优于对照组。此次研究结果还表明，采用该方法对于提升患者舒适度，简化医护人员的操作意义重大。 对于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的临床治疗，采用经鼻高流量吸氧的方式不仅对于患者的病情具有缓解作用，同时临床效果明显,但仍有相当一部分患者需要转为有创机械通气，因此在实施时，需要密切观察患者对治疗的反应。若在使用后，患者临床症状无改善，气道分泌物较多、且排痰障碍者，并发多脏器功能不全，上消化道出血、血液动力学不稳定、意识转为不清等，应及早行有创机械通气，避免延误最佳治疗时机。 本文对经鼻高流量吸氧在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的应用的临床观察进行分析，抽取在我院收治的40例患者随机分为试验组与对照组。试验组采用本文研究治疗方式加以治疗，对照组采用控制性氧疗方式治疗，比较2组患者在接收治疗后的各项指标及患者的舒适与护理人员的操作难易程度。结果表明，对慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者，利用经鼻高流量吸氧具有优越的临床效果，通过提供恒定吸氧浓度的同时，对吸入氧气的加温、加湿，加强了气道湿化，减少痰痂形成，降低通气阻力，改善氧合，减少二氧化碳的重复吸收，又有较高的舒适度，并且有效降低医护人员的操作难度，促进患者快速康复，减少患者的痛苦的同时，也为临床医师治疗慢性阻塞性肺疾病提供一种新的无创通气模式。