血清Angptl2/Angptl1比值与稳定型心绞痛患者急性心肌梗死发生风险的相关性分析

唐瑜，张霞，刘刚，吴红葵

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）属于临床常见疾病之一，发病率、致残率、死亡率均较高，近年来发病有年轻化趋势，严重威胁患者生命及生活质量[1]。稳定型心绞痛、急性心肌梗死均为常见的冠心病类型，目前临床采用手术、药物对冠心病危险因素进行控制，但稳定型心绞痛进展为急性心肌梗死的概率仍较高[2]。因此及时诊断对于控制稳定型心绞痛患者急性心肌梗死的发展、临床治疗、降低死亡率、改善预后具有重要的临床意义。研究表明血管生成素样蛋白（Angptl）在血管生成及慢性炎症疾病的发生中发挥重要作用，其中Angptl1与Angptl2参与血管的发生，与动脉粥样硬化（AS）的发生及病情程度相关[3]。有研究表明与Angptl2相比，血清Angptl2/Angptl1比值能够更敏感反映血管损伤情况[4]。然而Angptl2/Angptl1在急性心肌梗死中的作用目前尚不明确。本研究通过检测稳定型心绞痛患者血清中Angptl2、Angptl1水平，还在探究Angptl2/Angptl1与稳定型心绞痛患者急性心肌梗死发生风险的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组选取2018年2月至2019年3月于西安高新医院接受治疗的205例稳定型心绞痛患者进行研究，其中男性113例，女性92例，年龄47~75（62.86±10.38）岁。纳入标准：所有患者均经临床检查、心电图、发作症状、冠状动脉（冠脉）造影等确诊为稳定型心绞痛；急性心肌梗死组患者均符合欧洲心脏病学会（ESC）颁布的第三版急性心肌梗死（AMI）全球定义（2012）[5]；首次发生急性心肌梗死；临床、病理资料完整，签署知情同意书。排除标准：伴有心力衰竭者；心脏瓣膜病、先天性心脏病；手术或其他治疗造成的心肌梗死；遭受重大创伤或合并肿瘤；合并慢性疾病如阻塞性肺病、肾病、肝炎、支气管哮喘、肺结核等。根据患者住院期间是否发生急性心肌梗死分为对照组（稳定型心绞痛126例）与急性心肌梗死组（急性心肌梗死79例）。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集患者入院后根据病史、实验室检查、体格检查收集可能危险因素，如吸烟、饮酒情况、是否合并高血压、糖尿病，超声检测左心室功能，并计算左室射血分数（LVEF），行冠脉造影检查，根据Gensini积分法[6]对患者动脉狭窄程度进行评定，主要从狭窄度、动脉节段进行评定，最终评分为各节段积分总和。

1.2.2 血脂水平检测入院后采集静脉血3 ml，离心机3000 rpm离心10 min后分离血清，在-20℃保存备用。血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）水平采用Mindray BS-200全自动生化分析仪进行检测，具体仪器操作说明书进行操作。

1.2.3 酶联免疫吸附法检测血清中Angptl1、Angptl2水平Angptl1、Angptl2 Elisa检测试剂盒均购于上海沪震实业有限公司，货号为HZANGPTL1-Mu、HZ-ANGPTL2-Mu。将标准品稀释为不同浓度标准品溶液，设空白孔（不添加样品及酶标试剂）、待测样品孔，于酶标包被板内加入50 μl标准品溶液，样品孔内加入待测样品 40 μl、亲和素10 μl，用封板膜封闭后37℃孵育30 min，用洗涤液清洗3次、拍干，加入 50 μl酶标试剂（空白孔不添加），封板膜封闭后37℃温育30 min，清洗3次、拍干后，加入显色剂 100 μl，置于避光环境中37℃反应10 min，加入50 μl终止液结束反应，680酶标仪酶标仪（美国Bio-rad公司）检测450 nm处孔内OD值，绘制标准曲线，根据所测样品OD值计算初始浓度。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件分析。计量资料进行正态性检验，采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。血清Angptl2水平、Angptl2/Angptl1与Gensini积分关系采用Pearson相关性分析。采用Logistic多因素回归分析评估血清Angptl、Angptl2/Angptl1比值与稳定型心绞痛患者发生急性心肌梗死的关系。受试者工作特征曲线（ROC）评估Angptl2、Angptl2/Angptl1在稳定型心绞痛患者发生急性心肌梗死中的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较对照组与急性心肌梗死组在性别、年龄、糖尿病、吸烟、LVEF、TC、LDL、血管病变方面比较差异无显著性（P均＞0.05）。急性心肌梗死组高血压患病例数、饮酒例数均显著高于对照组，HDL水平、Gensini积分显著低于对照组（P均＜0.05）（表1）。

2.2 两组血清Angptl1、Angptl2、Angptl2/Angptl1水平比较急性心肌梗死组血清Angptl2、Angptl2/Angptl1水平均显著高于对照组（P＜0.05）。两组血清Angptl1水平比较无显著差异（P＞0.05）（表2）。

表1 两组患者临床资料比较

2.3 急性心肌梗死患者Angptl2、Angptl2/Angptl1与Gensini积分相关性分析Pearson相关性分析显示，血清Angptl2（r=-0.457，P＜0.001）、Angptl2/Angptl1（r=-0.384，P＜0.001）与Gensini积分呈负相关（图1）。

2.4 影响稳定型心绞痛患者急性心肌梗死的Logistic多元回归分析以侧支循环分级的结局作为因变量，以单因素分析中有差异性的因素LVEF、HDL、Gensini积分、Angptl2、Angptl2/Angptl1作为自变量，采用Logistic多因素回归分析发现，高血压、Gensini积分、Angptl2、Angptl2/Angptl1是影响稳定型心绞痛患者发生急性心肌梗死的危险因素（P均＜0.05）（表3）。

2.5 Angptl2、Angptl2/Angptl1对稳定型心绞痛患者急性心肌梗死的诊断价值ROC分析显示，Angptl2、Angptl2/Angptl1对稳定型心绞痛患者急性心肌梗死具有一定的区分能力，Angptl2预测的稳定型心绞痛患者急性心肌梗死的AUC值为0.836（95%CI：0.778~0.884），最佳截断值为1.354，敏感性71.38%，特异性82.74%；Angptl2/Angptl1对稳定型心绞痛患者急性心肌梗死预测的AUC值为0.877（95%CI：0.821~0.916），最佳截断值为0.917，敏感性79.51%，特异性88.74%（图2）。

表2 两组血清Angptl1、Angptl2、Angptl2/Angptl1水平对比

图1 Pearson相关性分析Angptl2、Angptl2/Angptl1与Gensini积分关系

表3 影响稳定型心绞痛患者急性心肌梗死的Logistic多元回归分析

图2 ROC曲线分析Angptl2、Angptl2/Angptl1对稳定型心绞痛患者急性心肌梗死的诊断价值

3 讨论

Angptl蛋白属于促血管生成因子，包括Angptl1、Angptl2、Angptl3、Angptl4。其中Angptl1、Angptl2在血管内皮存活及形成中具有重要作用，目前针对两者研究较多[6]。Angptl2为特异性血管形成刺激因子，与Angptl1均是通过与酪氨酸酶激酶受体Tie-2结合而发挥血管形成作用[7]。Angptl1与Tie-2受体相结合，可对血管内皮细胞血管结构形成进行调控，还可通过调节细胞与细胞或基质间的相互作用来维持血管结构，阻断血管渗漏，进而保护内皮细胞功能；Angptl2可干扰Angptl1、Tie-2的结合以影响Angptl1生物活性，从而破坏血管稳定及血管结构，引发血管损伤或致病理性血管形成[8]。促缺血区血管新生是缺血性疾病治疗的新思路，研究Angptl1/Angptl2在冠心病中的生物效应、表达规律，有利于寻找冠心病的治疗靶点。

Angptl1定位于染色体1q24.2，为血管形成的调节剂，可能通过抑制血管内皮细胞增殖、促进内皮细胞凋亡进而抑制新生血管形成[9]。动物研究发现Angptl1敲除后会出现心脏缺陷疾病[10]。且Angptl1蛋白活性的降低会造成血管衰退，引发心脏、动脉粥样硬化等多类血管疾病的发生[11]。有研究显示，Angptl1可通过上调GR1+单核细胞比例参与动脉粥样硬化的发生[12]。Jongman等研究发现心脏手术后3 h，Angptl1水平迅速下降，2 d后逐渐恢复正常水平[13]。Link等研究发现心源性休克患者血清Angptl1水平明显低于急性心肌梗死者，且Angptl1是影响心源性休克的危险因素[14]。本研究显示急性心肌梗死患者血清中Angptl1水平与单纯稳定型心绞痛患者比较无明显变化，表明在稳定型心绞痛患者中Angptl1为正常血管形成因子，不会引发血管的增殖，因此对血管无显著影响，提示Angptl1可能不参与稳定型心绞痛患者急性心肌梗死的发生。

Angptl2是一种在血管生成及脂类代谢中发挥重要调控作用的炎性分泌蛋白。一般生理状态下，低水平Angptl2具有促血管生成作用，而高表达Angptl2会诱导血管炎性反应，引发肥胖、AS等疾病[15]。Richardson等研究显示冠心病患者斑块中Angptl2水平明显高于正常者，且血管内皮细胞Angptl2水平可加速AS进展[16]。临床研究发现2型糖尿病患者血清Angptl2水平与颈动脉内膜中层厚度呈明显正相关，影响AS形成[17]。可见Angptl2水平是心血管疾病的危险因素，其水平升高可增加AS斑块面积，加速AS进展及斑块不稳定[18]。本研究发现急性心肌梗死患者血清中Angptl2水平明显高于单纯稳定型心绞痛患者，推测稳定型心绞痛Angptl2水平升高可能参与急性心肌梗死的发生。进一步分析发现Angptl2水平与冠状动脉病变评分呈显著负相关，推测随着Angptl2水平逐渐升高，血管病变损伤加重，造成冠状动脉病变程度增加，但针对其具体作用机制仍需临床深入探究。Logistic多元回归分析 患者制定针对性干预措施，降低急性心肌梗死发生风险。

近期有研究发现动脉粥样硬化斑块形成早期主要表达Angptl1，随着病情加重，Angptl2水平也相应增加，说明当血管病变发生时，分泌的大量Angptl2不成熟，新生血管发育不全，促进血管炎症发生，因此Angptl2/Angptl1比值倾向于Angplt2，这不利于斑块的稳定[19]。另有学者认为由于Angptl1、Angptl2在血管中存在拮抗作用，Angplt2/Angptl1比值越高表明血管损伤越严重[20]。在败血症中研究显示Angptl2/Angptl1比值对败血症预测价值明显高于Angptl2[21]。本研究通过ROC分析发现Angptl2预测的稳定型心绞痛患者急性心肌梗死的AUC值为0.836，最佳截断值为1.354，敏感性71.38%，特异性82.74%；Angptl2/Angptl1对稳定型心绞痛患者急性心肌梗死预测的AUC值为0.877，敏感性79.51%，特异性88.74%。Angptl2/Angptl1诊断价值优于Angptl2，提示血清Angptl2/Angptl1对稳定型心绞痛者发生急性心肌梗死中的预测价值优于Angptl2，也提示临床行Angptl2/Angptl1检测，便于及时预测急性心肌梗死发生，有效救治以改善预后。

综上所述，稳定型心绞痛者发生急性心肌梗死后血清Angptl2水平、Angptl2/Angptl1比值明显升高，是稳定型心绞痛者发生急性心肌梗死的独立危险因素，且对急性心肌梗死具有一定的预测价值。本研究也存在不足之处，纳入样本量不多，需要在后期扩大样本量进一步探究以提供更有利的证据。