闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折

王洪灵

闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗股骨转子间骨折,能重建股骨近端的连续性及稳定性,可有效减少因长期卧床引起的并发症[1], 可使患者术后早期活动,早期恢复髋关节功能,提高生活质量。2016年3月～2018年3月,我科行闭合复位PFNA内固定治疗88例老年股骨转子间骨折患者,效果满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组88例,男38例,女50例,年龄60～99岁。均为新鲜股骨转子间骨折,骨折Tronzo-Evans分型：Ⅰ型10例,Ⅱ型28例,Ⅲ型20例,Ⅳ型22例,Ⅴ型8例。跌倒伤76例,车祸伤12例。受伤至手术时间1～4 d。

1.2 术前准备患者入院后完善术前检查和评估。给予低分子肝素钙抗凝至术前1 d。排除双下肢深静脉血栓。伴有内科疾病患者相关科室会诊，控制血压、血糖至合理水平;贫血者需调整Hb至100 g/L 以上;纠正电解质紊乱;控制肺部感染。

1.3 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位,健肢置于外展架上，患肢置于牵引架上。先外展牵引复位,再内收10°～15°以便主钉插入。C臂机透视正、侧位骨折复位满意后,经髂前上棘处做地面垂线,与股骨长轴连线的交点处做一约3 cm切口。切开皮肤、皮下组织及筋膜,手指钝性分离臀中肌,触及大转子顶点，于顶点中前1/3处插入导针至髓腔内。透视正、侧位导针均在髓腔内,近端扩髓。选用长度180～220 mm、直径9.4～12.0 mm主钉,参考健侧颈干角,选择125°、130° PFNA。徒手插入主钉后安装瞄准器,调整前倾角,导针打入股骨颈内至股骨头软骨下。透视正位导针位于股骨颈中偏下,侧位导针在股骨颈中央。测量导针长度减去10 mm为螺旋刀片长度。打入并锁紧螺旋刀片。瞄准器下经皮置入远端锁钉1枚。主钉近端拧入尾帽。再次透视骨折复位及内固定位置均满意。

1.4 术后处理术后24～48 h应用抗生素预防感染。术后第1天开始应用低分子肝素钙。行股四头肌等长收缩锻炼,下肢气压泵治疗。术后第2天患者开始床上活动,3～45 d逐步在助行器及家属辅助下下床活动。术后3个月摄X线片复查,骨折愈合后弃拐行走。

2 结果

手术时间44～95 min,出血量50～300 ml,住院时间5～19 d,术后开始下床活动时间3～45 d。患者均获得随访,时间6个月。骨折均临床愈合,时间3～6个月。患者均未出现切口感染、下肢深静脉血栓、髋内翻以及内固定失效。术后6个月髋关节功能采用Harris评分标准评定疗效:优65例,良18例,可5例,优良率94.32%(83/88)。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 手术方式及内固定选择股骨转子间骨折手术方法很多,如闭合复位内固定、切开复位内固定、人工股骨头置换等。人工股骨头置换以及切开复位内固定相对闭合复位内固定手术时间长、出血量多。内固定选择有股骨近端钢板、动力髋螺钉、PFNA等。股骨近端钢板、动力髋螺钉均为髓外固定,需切开解剖复位内固定,创伤大、手术时间长、出血多；PFNA属于髓内固定,因其微创置入,创伤小、手术时间短、出血少[2],中心固定,能最大限度恢复颈干角,更加符合股骨生物负重力线,具有较强的抗弯性能和固定强度可靠等优点,成为治疗老年股骨转子间骨折的首选方法。术中打入螺旋刀片可防止骨折块发生塌陷、旋转,稳定内固定,有效地减轻患者术后疼痛感,提高患者的生活质量[3-4]。本组均采用闭合复位PFNA内固定,未出现内固定失效病例。本组患者入院后开始应用低分子肝素钙,术后继续应用抗凝药物辅助下肢气压泵,早期关节功能锻炼,早期下床活动，均未出现下肢深静脉血栓。

图1 患者,女,78岁,右股骨转子间骨折,Tronzo-EvansⅣ型,行闭合复位PFNA内固定治疗A.术前CT三维重建,显示股骨转子间骨折移位,骨折涉及大、小转子；B.术中X线片,显示骨折复位及内固定位置良好；C.术后1个月X线片,显示骨痂形成；D.术后2个月X线片,显示内固定位置良好,大量骨痂形成,骨折线模糊

3.2 手术注意事项① 术中要先复位后置钉,入钉点选择在股骨大转子顶点中前1/3交界处,以保证螺旋刀片在股骨颈中间。② 近端开髓时快钻慢进,确保股骨近端完整骨性隧道,防止插主钉时骨折移位。③ 髓内钉需徒手插入,避免暴力锤击导致股骨劈裂骨折。④ 螺旋刀片位于股骨头软骨下最佳,尖顶距在20～25 mm范围,降低头颈钉切出率。正位片螺旋刀片位于股骨颈中偏下,侧位片位于股骨颈中央,符合股骨近端解剖及生物力学性能,内固定更加稳定。

综上所述,闭合复位PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折,创伤小,固定牢固,愈合快,并发症少,关节功能恢复良好,是一种较好的方法。