TightRope带袢钛板系统治疗肩锁关节脱位的疗效

齐 波，阮 默，陈太禄，汤 浩

肩锁关节脱位是常见的肩部损伤类型，约占全部肩部损伤的12%[1]。一般因外力致肩锁韧带、喙锁韧带损伤或断裂，从而导致肩锁关节半脱位甚至完全脱位, 多见于年轻人或者积极参加体育活动者[2]。临床上常根据损伤程度用Rockwood分型将肩锁关节脱位分为6种类型，其中Ⅲ、Ⅴ型较为多见，Ⅰ、Ⅱ型一般建议非手术治疗，Ⅲ～Ⅵ型建议手术治疗，且手术方法多种多样。2014年3月～2016年12月，我科共收治48例Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩锁关节脱位患者，均采用TightRope带袢钛板系统内固定治疗，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组48例，男33例，女15例，年龄19～51岁。右侧30例，左侧18例。车祸伤31例，运动伤10例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例。术前X线检查及CT证实均为单纯肩锁关节脱位，按Rockwood分型：Ⅲ型29例，Ⅴ型19例。均为单侧新鲜闭合损伤，伤后至手术时间为3～11 d。

1.2 材料采用Arthrex公司TightRope带袢钛板系统。喙突基底部为3.5 mm×12 mm长条形钛板；锁骨端为8 mm×12 mm圆形纽扣钛板；中间为5号不可吸收纯聚乙烯FiberWire袢线连接。见图1。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，肩部稍垫高，体表定位喙突及肩锁关节。在喙突表面做2 cm纵向切口，沿肌纤维方向分离三角肌，暴露喙突，确认喙突基底部位置。C臂机透视下定位喙锁锥状韧带止点锥状结节，在锁骨上缘相应位置做2 cm横向切口，适当剥离骨膜。将导向器远端置于喙突基底部，近端置于锁骨进针点，将1枚2 mm导针由锁骨进针点进入至喙突基底部，注意保护血管神经。C臂机透视确认进针点(见图2)，满意后用4 mm空心钻钻孔穿过锁骨及喙突，拔除导针。将金属导丝由空心钻由上至下置入，在喙突下由直角钳将导丝拉出，移除空心钻。将TightRope长条形钛板端挂于导丝由锁骨端导入该骨隧道，并将长条形钛板翻转平贴于喙突下，然后收紧FiberWire线使圆形纽扣钢板紧贴于锁骨上缘，边复位肩锁关节边继续收紧FiberWire线。C臂机透视确认肩锁关节复位满意后，将编织线在圆形纽扣钛板上打结，活动肩关节见肩锁关节稳定，复位无丢失，引线打结剪短线尾。冲洗止血术口，逐层关闭切口，皮内缝合皮肤。

1.4 术后处理采用上肢三角巾悬吊保护3～4周。术后次日开始行肘、腕、手指功能锻炼，2周内被动活动肩关节，2周后主动活动肩关节，术后6周可以部分负重锻炼，术后3个月逐步过渡到完全负重锻炼，直至恢复正常活动。

1.5 疗效评估术后6个月参照肩关节Karlsson和Constant-Murley评定标准进行患者肩关节疗效评估。

2 结果

患者均顺利完成手术，未发生血管、神经损伤，术后均未出现术口感染、皮肤坏死、伤口脂肪液化、肩关节活动受限等并发症。患者均获得随访，时间9～24个月。术后摄X线片复查均提示患侧肩锁关节无脱位，内固定位置良好。术后6个月，肩锁关节功能按Karlsson标准评定：优40例，良7例，差1例，优良率97.9%；Constant-Murley肩关节功能评分总分为87～98(93.42±3.59)分，较术前的46～66(51.36±6.27)分明显提高(P<0.05)。

典型病例见图3。

3 讨论

肩锁关节是由锁骨远端与肩峰组成的微动关节, 中间存在关节盘, 以肩锁关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带保持关节的稳定性。据报道[3], 肩锁关节的关键结构是喙锁韧带，包括锥状韧带及斜方韧带。Lee et al(1997年)生物力学研究表明，肩锁韧带(关节囊上、下、后韧带)可防止关节前后不稳定，喙锁韧带可抵抗向上和向后移位，锥状韧带对于大部分肩锁关节移位和促使移位的负荷起主要抵抗作用。Lim(2008年)发现肩锁关节为微动关节，存在5°～8°的活动度。所以锥状韧带在肩锁关节稳定性中起最重要作用，成为本术式的解剖学基础。

目前临床上手术治疗Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩锁关节脱位的术式较多，如锁骨钩钢板、喙突空心钉、克氏针张力带、Bosworth螺钉及自体肌腱移位技术等。以上术式各有优、缺点，较为常见的并发症有术后患侧疼痛、肩关节活动受限、锁骨应力性骨折、内固定物松动或断裂、肩锁关节再脱位等，临床效果满意率低[4]。

TightRope带袢钛板系统由条形钛板、圆形纽扣钛板及不可吸收纯聚乙烯FiberWire袢线构成，钛板生物相容性好，无需取出。FiberWire线的抗拉强度远超喙锁韧带本身的强度[5]，Walz et al(2008年)生物力学研究已经证明，在纵向及水平载荷、静态负荷、动态循环加载方面，FiberWire线的强度都远大于损伤前的喙锁韧带，理论上完全满足生物力学要求。而且重建连接TightRope带袢钛板系统间接弹性固定肩锁关节，肩锁关节仍存在微动，模拟人体力学原理，更符合肩锁关节生理特性。

本术式的优势：① 手术仅需锁骨及喙突处各2 cm大小切口，术中对软组织的剥离较少，出血少，手术时间短，术后伤口美观恢复快。② 操作简单，配合专用定位器，定位精准，可重复操作性强，学习周期短。③ 内固定强度可靠，弹性固定，符合肩锁关节生物力学特性，更接近解剖重建喙锁韧带结构，可早期进行康复锻炼。④ 术后无需二次手术取出内固定，减少患者痛苦及经济负担。⑤ 并发症少，本组随访中未发现明显并发症，术后患侧无明显疼痛，无明显肩关节活动受限。注意事项：① 术前需严格把握适应证，对年纪较大骨质疏松明显的患者需谨慎使用，避免骨折或固定失效。② 术前常规行患侧CT检查，排除隐匿骨折。③ 术中定位需精准，避免反复操作造成锁骨、喙突骨折，或损伤相邻血管、神经。④ 肩锁关节复位收紧FiberWire线后建议C臂机透视确认后再打结，避免“矫枉过正”或“不到位”等情况发生，同时注意拉线方向与骨隧道方向一致，避免FiberWire线切割导致骨折。

综上所述，采用TightRope带袢钛板系统治疗Rockwood Ⅲ、Ⅴ型肩锁关节脱位切口小，并发症少，无需取出内固定，术后患者活动早，无明显疼痛、无肩关节活动受限，临床疗效满意。