经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的早期疗效

吴永恒，那雨虹，李俊辰，李 毅

经皮椎体成形术(PVP)首先用于脊柱椎体血管瘤的治疗,随后用于治疗脊柱骨质疏松性椎体压缩骨折以缓解疼痛，相对于非手术治疗，镇痛效果更明确[1-2]，后来广泛用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折或肿瘤性骨折引起的持续性疼痛或椎体不稳定[3-6]。PVP对骨质疏松性椎体压缩骨折镇痛作用的基本原理是通过骨水泥聚合释放出的高热使椎体内神经末梢坏死及骨水泥的填充增加局部强度，同时增加椎体局部稳定性以减轻骨折引起的疼痛。理论上PVP的效果在术后即刻产生。文献多探讨了PVP治疗的中、长期疗效，结果显示PVP可以明显减轻由于骨质疏松性椎体压缩骨折导致的腰痛[7-9]。2014年4月～2016年4月，我们采用PVP治疗64例骨质疏松性椎体压缩骨折患者(83椎)，观察PVP术后1周内的相关指标，了解PVP术后1周内疼痛缓解的情况，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组64例(83椎)，男20例，女44例，年龄58～98(77.98±8.05)岁。损伤椎体：T62椎，T81椎，T91椎，T118椎，T1220椎，L120椎，L218椎，L36椎，L46椎，L51椎。术前应用肿瘤相关化学指标排除患者为肿瘤性骨折。患者无神经、脊髓损伤的症状及体征。患者无外伤史或有低能量外伤史后出现腰背部疼痛，程度严重，无法休息。X线检查显示椎体有楔形变，MRI检查明确有高信号，查体明确有局部体征,临床诊断为骨质疏松性椎体压缩骨折。本研究经北京航天总医院伦理委员会的批准，均获得患者知情同意。

1.2 术前准备全面检查心脏功能、肺功能、血常规、凝血功能。明确患者是否有药物过敏史。术前记录患者的疼痛VAS评分、Cobb角。术前训练俯卧位能够维持30 min。穿刺器械、搅拌设备、注入系统等均为美国史塞克公司产品，骨水泥为Spineplex骨水泥。

1.3 手术方法术中麻醉监护，C臂机透视定位进针点在左侧椎弓根外上2 cm，1%利多卡因局部麻醉后，穿刺针穿刺侧位透视至椎体前、中1/3中下方，正位透视在椎体中线即可。本组83椎骨折椎体内注入骨水泥量最多1椎为8 ml，2椎为6 ml，其余均少于4 ml(其中最少1椎为0.8 ml)。术后根据皮肤针眼是否渗血选择缝合1针或不缝合。

1.4 术后处理术后吸氧6 h。患者根据自己腰痛感受在术后1 d佩带支具逐步离床活动,避免弯腰动作。术后复查X线片测量Cobb角，并分别记录患者术后第1、2、3、7天的VAS评分。行伤椎CT检查，观察骨水泥分布及渗漏情况。术后2～3 d出院，出院后电话随访至术后第7天。

2 结果

83椎中10椎骨水泥渗漏至椎体周围及椎间隙，1椎周围静脉内出现骨水泥。术前及术后第1、2、3、7天VAS评分分别为：5～9(7.75±0.93)分、1～6(2.73±1.04)分、0～4(2.28±1.04)分、0～4(1.88±1.02)分、0～3(1.27±1.06)分，术后各时点与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后各时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。Cobb角：术前为0°～24°(7.88°±6.04°)，术后为0°～13°(6.52°±4.99°)，手术前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例见图1、2。

图1 患者，男，71岁，L2椎体压缩性骨折，行PVP治疗A.术前X线片，显示L2椎体压缩性骨折；B.术前MRI，显示L2椎体异常信号，考虑为骨折损伤；C.术后3 d X线片，显示L2椎体内骨水泥分布均匀图2 患者，女，79岁，L3椎体压缩性骨折，行PVP治疗A.术前X线片，显示L3椎体压缩性骨折；B.术前MRI，显示L3椎体异常信号，考虑为骨折损伤；C.术后2 d X线片，显示L3椎体内骨水泥分布均匀

3 讨论

3.1 PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疼痛效果PVP对于骨质疏松性椎体压缩骨折引起的疼痛有明确的作用。文献报道，PVP术后第1～3天腰痛VAS评分明显降低，与术前比较差异有统计学意义[10-11]。本研究显示，术后第1天患者疼痛明显缓解，与相关文献[12-13]的描述一致。术后7 d内，本组尽管VAS评分呈逐渐下降趋势，但是术后各时点比较差异无统计学意义。同时本组观察到，患者术后1 d佩带支具逐步离床活动不影响疼痛的缓解程度。因此我们认为，PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折在24 h内可明显缓解疼痛，在术后1周内效果达到稳定。

3.2 PVP治疗前后椎体Cobb角与骨折椎体稳定性的关系本组手术前后椎体Cobb角比较差异无统计学意义，说明骨水泥注入后无改善椎体压缩作用，同时椎体压缩的程度亦未加重。注入椎体骨折处的骨水泥固化一般15 min左右，固体的骨水泥即刻加强骨折椎体的强度，同时加强骨折的稳定性，影像学表现为骨折椎体处受到压力后Cobb角值未增加，临床表现为疼痛明显缓解。患者术后1 d佩带支具离床活动，骨折椎体受到压力后未出现骨折压缩加剧而导致Cobb角值增加，说明椎体骨折局部强度及稳定性得到加强。

3.3 PVP术后并发症本组PVP术后并发症为骨水泥渗漏，文献报道骨水泥渗漏率达70%，但99%的患者无临床症状[14-15]。本组83椎中10椎骨水泥渗漏至椎体周围及椎间隙，1椎周围静脉内出现骨水泥，但均无临床症状。分析骨水泥渗漏原因：① 注入量大，本组骨水泥注入量在6 ml以上的均有骨水泥外漏的表现，尽管厂家推荐的骨水泥注入量是4～8 ml，但本组中骨水泥注入量少于4 ml的椎体，术后镇痛效果未受影响。② 推注时间过早，骨水泥为黏丝期状态。③ 推注速度过快。④ 穿刺针头过于接近椎体前壁同时前壁伴有骨折裂隙。改善的办法：骨水泥在混合搅拌2.5 min后开始推注，同时推注速度缓慢匀速，这需要多次实际操作逐渐形成。因为骨水泥的渗漏一般发生在手术中，故穿刺针头部位及骨水泥推注时实时行C臂机透视检测，可尽早发现、尽快处理。

综上所述，PVP在术后24 h内可明显缓解骨质疏松性椎体压缩骨折的疼痛，在1周内达到稳定效果； PVP对骨质疏松性椎体压缩骨折的稳定性产生即刻效果；对椎体骨折的高度恢复未产生作用。