同指固有动脉穿支血管螺旋桨皮瓣修复末节指体缺损

姚智广，沈彬彬

2016年7月～2018年8月，我们应用同指固有动脉穿支血管螺旋桨皮瓣修复14例手指末节指体缺损患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组12例(14指)，男10例，女2例，年龄21～49岁。示指4指，中指5指，环指5指。均为机器挤压伤所致的末节指体横行或斜行缺失，指骨残存小于1/2。均急诊一期行皮瓣修复术。伤后至手术时间2～4 h，皮瓣切取面积为1.5 cm×1.2 cm～2.8 cm×2.5 cm。

1.2 治疗方法指根麻醉或臂丛麻醉下手术。创面按常规彻底清创。以伤指侧中线(示指尺、桡侧，中指尺侧，环小指桡侧中线)远指间关节近端为旋转点，中节背侧设计大于创面约10%的形皮瓣(形成大桨)，皮瓣远端设计成“长水滴状”(形成小桨)。于皮瓣旋转点对侧缘切开皮肤至深筋膜层，保留深筋膜层于皮瓣内，避免损伤伸肌腱筋膜。分离皮瓣至侧中线处，见指固有动脉背侧支、掌横弓支进入皮瓣内。在皮瓣远端切取皮瓣于浅筋膜层，保留真皮下血管网于皮瓣远端内。选用1～2条靠近创面的健康穿支血管为皮瓣的旋转点,确定血管蒂后，于手指侧方骨膜游离保留宽0.3～0.5 cm筋膜血管蒂，将穿支血管及伴行筋膜包含在蒂部，游离蒂部至穿支动脉发出处。根据旋转点的位置重新调整皮瓣位置,使皮瓣大桨纵向长度大于旋转点至创缘最远端距离。于皮瓣远端至创面纵向切开皮肤，做明道转移。完全掀取皮瓣，仅以穿支血管蒂与指体相连，松止血带观察皮瓣血运情况，确认皮瓣血运良好，旋转皮瓣120°～160°，大桨覆盖指端缺损，小桨覆盖皮瓣蒂部及小部分供区。前臂内侧(或上臂内侧)切取全厚皮片，供区直接缝合。皮片修剪成中厚片，移植供区，打包固定。术后常规应用抗生素及活血药等对症治疗。植皮打包区7 d拆加压包。短臂石膏固定7 d。2周后开始功能锻炼。

2 结果

患者均获得随访，时间2个月～1年。14指中7指术后有水疱形成，7指无水疱形成。14指经常规换药处理，创面均一期愈合。植皮全部成活。指端皮瓣饱满不臃肿，质地柔软，感觉恢复。

典型病例见图1、2。

3 讨论

2006年Hallock将穿支血管和螺旋桨皮瓣的旋转技术相结合，提出了穿支血管螺旋桨皮瓣的概念，克服了传统带蒂皮瓣蒂部臃肿、易被卡压、旋转角度有限的缺点。下肢的腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣已广泛应用于下肢创伤后皮肤缺失的修复，既有术后成活率高、创伤相对较小、外观和功能良好等优点，同时还具备血运稳定、主要血管损伤小、操作简单的优势[1-2]。而上肢特别是手指的穿支血管螺旋桨皮瓣报道较少。刘冠英 等[3]研究指出，指背膜筋膜内有丰富的血管网，能提供有效的血供。相比传统筋膜岛状皮瓣，本术式利用手指固有动脉穿支血管设计螺旋桨皮瓣，在指根麻醉下进行皮瓣切取+植皮(局部麻醉下取皮)，简化对固有动脉血管蒂游离过程，且不损伤指固有动脉，无需二次手术断蒂。有学者[4]在切取筋膜皮瓣的同时保留了指固有神经背侧支并与创面一侧指固有神经残端吻合，在皮瓣感觉恢复方面同样取得了不错的效果。

在各类皮瓣手术中，血管蒂的痉挛及卡压是显微外科医生关注的重点。根据“皮瓣旋转导致穿支血管蒂扭曲引起术后静脉回流障碍”的观点，皮瓣蒂部旋转角度越大，皮瓣蒂部卡压的概率越大。我们设计手指中节背侧皮瓣修复末节指端缺损，以最小的旋转角度减少了穿支血管蒂因扭曲引起的术后动脉供血不足及静脉回流障碍的发生。皮瓣远端小桨既增加了血管蒂的容量，又减少其本身扭转对血管蒂部的卡压。特别适合修复末节指体缺损>1/2且残留皮肤软组织不能覆盖外露残骨端的指端缺损患者。

图1 患者, 男,28岁，左示指疼痛出血畸形外伤1.5 h入院，X线片显示左示指末节指骨部分缺失，示指行中节背侧螺旋桨皮瓣修复，左前臂取皮，左示指植皮A．左示指末节2/3指体缺失外观;B.左示指中节背侧设计1.5 cm×1.8 cm大小皮瓣;C.皮瓣切取，可见穿支血管;D.供区植皮，加压包扎;E.术后即刻外观，皮瓣血运良好；F.术后1年外观图2 患者，男，23岁，右中、环指末节部分指骨缺失，环指行残端修整术，中指行同指固有动脉穿支血管螺旋桨皮瓣修复指体缺损，右前臂取皮，右中指植皮A.右中指末节清创后外观;B.右中指中节背侧设计1.5 cm×2.0 cm皮瓣;C.术中皮瓣切取，游离穿支血管,皮瓣转位覆盖指端缺损;D.术后即刻外观，皮瓣红润;E.术后1周拆加压包扎，中指植皮成活，皮瓣少许水疱形成;F.术后4周外观

本组14指中有7指术后出现水疱，出现时间在术后24～48 h，高峰在术后5～7 d，2～3周基本消退。水疱出现比例较高,虽然不影响皮瓣成活,不影响远期外形，但值得我们注意。分析其原因：① 手指穿支血管较细，易受感染、卡压等因素影响。而本术式供区与受区毗邻，穿支血管距创面较近，存在炎性反应及纤维增生不良等因素。张世民 等[4]认为对创伤后的慢性炎性反应创面一般选用离创缘3 cm以上的穿支血管，可避免损伤区炎性反应和纤维增生不良的影响。② 术后未常规予以抗痉挛、灯烤保暖、卧床等治疗，不能排除术后穿支血管痉挛可能。③ 手指穿支血管较为丰富，但血管口径细，不能完全游离，术中均需带筋膜蒂，旋转移位后可能导致卡压影响通血。

我们采取急诊一期修复创面，进行彻底清创和规律使用抗生素，选用距创面约1.0 cm左右相对粗大的1～2条穿支血管作为皮瓣的血管蒂，最大限度减少了炎性反应及纤维增生不良对血管蒂部的影响。术中注意选择最小的旋转角度覆盖创面，保持血管蒂有一定的张力，不能过度牵拉[5]。本组术后所有皮瓣成活，创面愈合良好。在以后的工作中，还须注意术后抗痉挛治疗。我们体会，同指固有动脉穿支血管螺旋桨皮瓣修复末节指体缺损手术难度低，疗效良好，适合基层医院开展。