吻合动静脉先后对断指再植成活的影响

对于断指再植的顺序，有建议先吻合动脉再吻合静脉[1-2]，也有建议先吻合静脉再吻合动脉[3]，但此两种吻合先后对手指再植成活及血管危象的出现有无影响尚无定论。笔者对我科2010年7月～2018年12月行断指再植的95例患者资料进行回顾性分析，比较吻合动静脉先后对断指再植成活的影响，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组95例(96指)，拇指13指，示指26指，中指32指，环指15指，小指10指；男56例，女39例，年龄18～65岁。均为完全性断指，离断位置为掌指关节至远节中段。致伤原因：机器伤73例，刀砍伤10例，其他伤12例。伤后至再植时间30 min～5 h。按手术方式的不同分为先吻合动脉组和先吻合静脉组。先吻合动脉组：50例，男31例，女19例，年龄19～65(45.5±7.5)岁；先吻合静脉组：45例，男25例，女20例，年龄18～63(43.5±6.5)岁。两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术由同一主刀医师完成。

1.2 手术方法① 先吻合动脉组：臂丛麻醉或指根麻醉。常规刷洗患肢，双氧水、生理盐水及稀碘伏冲洗伤口，在显微镜下彻底清创断指残端及离断指体，清除挫灭组织及异物，修整创缘寻找指动脉、神经及静脉，并做好标记。指骨相应短缩，将骨折复位后用ø 1.0 mm克氏针交叉固定骨折断端，找到肌腱断端，屈肌腱用改良Kessler方法，伸肌腱用8字缝合法修复。用9-0或11-0显微缝合线吻合指动脉，检查吻合口通畅，9-0显微缝合线吻合指神经。再用9-0或11-0缝合指背静脉，动静脉之比为1 ∶2，缝合伤口。② 先吻合静脉组：先吻合指背静脉，再吻合动脉神经，其他同先吻合动脉组。

1.3 术后处理绝对卧床，禁烟，烤灯保暖，常规给予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。密切注意患肢肿胀、皮温、色泽、毛细血管充盈、渗血及敷料包扎松紧情况。如术后出现动脉危象，及时予抗凝、解痉处理，如30 min无明显好转，考虑动脉堵塞，急诊手术探查，如确实为堵塞，取栓，动脉重新吻合，如此时动脉有缺损可以考虑血管移植。如术后出现静脉危象，可能是术后包扎过紧，应及时换药，如无改善，可以考虑指侧方小切口肝素生理盐水冲洗放血，也可以考虑血管探查、取栓、血管重新吻合等。

2 结果

患者均获得随访，时间2～6个月。

2.1 两组成活率比较先吻合动脉组中坏死8例，成活42例，成活率84.0%。先吻合静脉组中坏死10例，成活35例，成活率77.8%。两组比较差异无统计学意义(χ2=0.597，P>0.05)。

2.2 两组动静脉危象发生率比较先吻合动脉组中出现动脉危象7例和静脉危象5例;先吻合静脉组中出现动脉危象5例和静脉危象6例;两组动静脉危象发生率(24.0%vs24.4%)比较差异无统计学意义(χ2=0.384，P>0.05)。

2.3 典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 影响断指再植成活的因素受伤机制往往决定手指能不能再植及成活的概率，锐性切割伤再植条件好，成活率高，我科收治的患者大多为冲床、压机等大型机器致伤，再植条件往往较差，所以导致成活率低。手指再植最佳时间为6 h以内，应尽快恢复手指血供，减少缺血时间。手术医师的技术娴熟程度与再植手指成活有很大关系，本研究两组主刀医师均为同一人，消除了因技术原因的差别。术后包扎过紧、寒冷刺激、吸烟、血容量不足等都是影响再植成活的因素。

3.2 吻合动静脉先后的利弊先吻合动脉可以让再植手指尽快恢复血供，减少缺血时间，但是先吻合动脉通血后可能需再次系上止血带来吻合静脉，增加了吻合口血栓发生率。而先吻合静脉可以在动脉吻合之后迅速产生回流，减少血液瘀滞产生的血栓。有学者认为[2]，术中先吻合指动脉，静脉因通血后充盈更容易寻找，减少手术时间，提高断指的成活质量。本研究两组成活率比较差异无统计学意义，所以吻合动静脉先后并不影响手指成活率。

3.3 血管危象的判断与处理手指坏死之前均会出现血管危象，血管危象是断指再植术后最严重的并发症[4]，直接导致断指再植坏死，需积极预防及处理血管危象，才能挽救再植手指。血管危象包括动脉危象和静脉危象。动脉危象表现为再植手指皮肤苍白、皮肤张力低，皮温低、毛细血管充盈减慢，一旦出现上述表现应予解痉、抗凝处理，若30 min后仍然未见好转，需及时行手术探查[5]。静脉危象则表现为再植手指皮肤青紫、皮温下降、皮肤张力高、毛细血管充盈反应加快，一旦出现上述症状，应立即查看敷料是否过紧，若拆除敷料未见好转，可通过拔甲或指侧方小切口肝素生理盐水冲洗、放血等方式防止动脉堵塞[6]。术后我们通过危象判断及处理，有部分患者危象解除，手指成活。本研究两组动静脉危象发生率比较差异无统计学意义。

综上所述，我们认为先吻合动脉或静脉并不影响再植成活率，也不会影响血管危象的发生。