杨道文教授临床经验举隅

甘超男 杨道文

杨道文教授是中日友好医院中医肺病科主任医师，北京中医药大学硕士生导师，中华中医药学会肺系病分会委员、副秘书长，第三批及第六批北京市朝阳区专家下基层暨学术经验继承工程指导导师。笔者有幸成为杨道文教授第六批学术经验继承学员，现已跟随杨师学习一年有余，杨师不仅擅长治疗呼吸系统疾病，在内科杂病等疾病的治疗上也有自己独到的见解，临证时四诊合参、细心诊治，辨证处方时勇于创新，现将杨师临床经验总结一二。

1 肺系疾病认识及治疗方面

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，咳嗽虽为肺之本，但与五脏六腑关系密切，其它脏腑病变也可引发咳嗽，如肝火犯肺、脾肺气虚均可出现咳嗽症状。杨师临床治疗咳嗽及支气管哮喘等肺部疾病时注重调理肺之气机，注重抓主症、抓共性、抓主要病机，注重疾病演变规律。肺系病或咳、或痰、或喘，为其主症；肺失宣降为其共有病机；病位不离于肺，久病及肾，常关乎脾。故治疗时，宣肺止咳平喘，贯穿始终，为共性；或调补肺肾、或健脾、或疏风、或缓急、或祛痰、或化瘀，随证处之，不忘患者的个性差异。注重守方，系统治疗。常根据疾病演变规律，先安未受邪之地，阻断疾病发展，防止再发。肺的功能在宣发肃降，宣降失常则有咳、喘，不能通调水道，则津聚成痰，故肺系病，首重宣降，肺复宣降，则咳喘自平。肺系病的治疗，要在宣、散、收、敛中下功夫，“阴平阳秘，精神乃治”，就是在矛盾中寻平衡。

杨师治疗咳嗽常“从风论治”[1]，急则治标，以苏黄止咳方加减，以炙麻黄、防风、蝉蜕、僵蚕、地龙、紫苏叶等疏风宣肺；缓则治本，或益气、或健脾、或纳肾。治疗支气管哮喘急性发作时杨师喜用炙麻黄、杏仁、炙百部、炙枇杷叶宣肺降逆、止咳平喘，配以紫苏叶、僵蚕、蜂房等以疏风宣肺、解痉平喘[2]，并重视脾胃、肝肺同调[3]。

举案例一则：鲍某，男，73岁。喘息3年，痰少色白，动则加重，负重时明显，平时不爬楼梯，下肢无浮肿，纳可，无反酸，大便可，小便可。舌质暗，苔厚腻，脉结代。既往慢性阻塞性肺疾病10余年。平日口服氨茶碱片0.1 g，每日2次。否认前列腺增生病史。诊断：肺胀病(肺肾气虚、痰瘀内阻证)；治法：宣肺纳肾，化痰行瘀。具体用药如下：生黄芪60 g，生白术10 g，蜂房10 g，炙麻黄10 g，杏仁10 g，炙枇杷叶15 g，炙百部10 g，淫羊藿20 g，厚朴10 g，桃仁10 g，红花10 g，炙水蛭3 g，沉香(冲服)3 g。7剂，水煎服，分次温服。

按：本例患者慢性阻塞性肺疾病多年，慢性病程，本虚标实，治宜标本兼顾，予宣肺纳肾、化痰行瘀，炙麻黄、杏仁、百部、枇杷叶宣肺止咳平喘，生黄芪、生白术、蜂房益气固表、解痉平喘，桃仁、红花、水蛭活血祛瘀，厚朴下气消痰，淫羊藿补肾纳气，沉香纳气平喘。二诊：服药后患者喘息好转，咽中不利，小便不利明显，组方药物皆以宣降肺气、化痰行瘀为原则，患者喘息好转，表明肺气宣降功能稍得恢复，为何出现小便不利症状？考虑患者可能痰瘀较重，未得消散，遂加鬼箭羽活血祛瘀通络，路路通祛风通络利水，牛蒡子、僵蚕祛风清热利咽。三诊：患者仍小便不利，喘息减轻，咽中不利，分析原因，可能为患者年老体弱，肾气不足，蒸化作用减弱，肾司二便，尿液的生成和排泄依赖于肾气的蒸化和固摄作用，遂加巴戟天、肉桂温补肾气，黄连清心泻火。反复调整10余剂方药，患者喘息及咽中不利症状减轻，乏力感缓解，可上3层楼，饮食可，睡眠佳，唯小便不利仍明显。为何肺部症状缓解而小便不利无明显改善，会不会与应用某些药物有关？查阅文献，发现麻黄一物可开腠理皮毛之闭，用之以“开鬼门”而宣肺卫之郁闭，蜜炙后辛散作用减弱，轻清上浮，开宣肺气，而长于止咳平喘，给邪以出路，然而现代药理研究表明麻黄主要含有麻黄碱等生物碱，麻黄碱是α和β肾上腺素受体激动药[4]，有显著的中枢神经系统兴奋作用、支气管扩张等作用，作用于膀胱可导致排尿困难症状，而这种不良作用可能与剂量过大有关，王幸福[5]老师认为麻黄利尿用量当在3 g以下，麻黄10 g则只表现发汗解表、宣肺平喘作用。遂调整患者用药，去麻黄，加紫菀15 g，海螵蛸30 g，润肺化痰、补肾固精缩尿，调整数剂后，患者喘息及小便不利症状均缓解。随访半年，患者仍轻微喘息，小便如常，效果满意。

2 内科杂病的诊疗方面

气陷证的病理变化主要有“上气不足”与“中气下陷”两方面。《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，脾气虚损，升清之力不足，无力将水谷精微上输于头目，致头目失养，可见头晕心慌等症。脾气虚损，升举无力，气机趋下，则出现下腹坠胀症状。脾主运化，脾健则脏腑、经络、四肢百骸得以充养，脾虚运化失职，则腹胀、便溏、消瘦，《素问·痿论》说：“脾主身之肌肉”，又《难经·四十六难》认为老人不寐病机为“血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也”。

典型病例一例如下：患者，女，59岁，睡眠差，多梦，首如裹，头晕心慌，焦虑抑郁，语声低微，气短乏力，活动后加重，下腹凉，步行时间长则下腹坠胀，阴道分泌物多，色黄，大便溏，消瘦、面色无华，舌淡有痕，苔白，脉沉细。患者中老年女性，素体脾胃虚弱，脾气虚损，清阳不升，中气下陷，形成气虚下陷病变，气陷多由气虚发展而来，故患者面色无华、语声低微、气短乏力，活动后加重。可见脾虚清阳不升、气血不足是该患者不寐病机之本。脾虚生湿，脾气被湿所困不得上升，反而下陷，湿久化热，湿热下注，则分泌物色黄量多。结合患者舌淡，苔白，脉沉细，该患者病机为脾虚气陷为本、湿热内蕴为标。辨证脾虚气陷、湿热内蕴证。治以益气升提，清热利湿。具体方药如下：生黄芪60 g，炙黄芪60 g，炒山药30 g，芡实30 g，生龙骨60 g，生牡蛎60 g，大血藤20 g，桂枝30 g，乌药3 g，肉桂3 g，黑顺片10 g，生艾叶10 g，升麻3 g，炒薏苡仁30 g，败酱草30 g，茵陈3 g，鹿角粉2 g。

按：方中生黄芪、炙黄芪同用，健脾益气，补气升提，配合升麻升阳举陷、大量桂枝温阳化气，炒山药、芡实、炒薏苡仁健脾化湿，乌药、肉桂、黑顺片、生艾叶温肾散寒祛湿，少量鹿角粉补肾益精，滋先天以养后天，小剂量取“少火生气”之意，大血藤、败酱草、茵陈清热祛湿，佐以生龙骨、生牡蛎重镇安神。全方共奏益气升提，健脾祛湿之效。又二诊三诊后，杨师根据症状变化调整用药，患者自觉症状都较前减轻，无明显特殊不适，杨师嘱其将方剂做成丸剂，小剂量久服，不适随诊。

3 妇科疾病的诊疗方面

崩漏，为妇科常见疾病，相当于西医病名无排卵性功能性子宫出血，是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。可发生在月经初潮后至绝经的任何年龄，足以影响生育，危害健康。属妇科常见病，也是疑难急重病证。杨师临床根据患者症状特点结合四诊概要，辨证施治，针对病情复杂者，善于应用经方及合方，效果显著。在治疗妇科血证时，应结合女性生理特点，恰当选方用药，达到更好的治疗目的。

现举一临床病例如下：刘某，女，38岁，月经量过多，血块多，乏力气短，剑突至脐下凉，时惊悸，纳差，易腹泻。2018年6月12日B超示子宫内膜厚1.2 cm。舌暗红，苔腻，脉沉弦。诊断：崩漏，肝郁气滞、瘀血内阻证。治以疏肝理气、活血化瘀、收涩止血。具体方药如下：醋柴胡10 g，夏枯草10 g，干姜10 g，桂枝30 g，黑顺片10 g，茯苓皮30 g，三棱10 g，莪术10 g，功劳叶20 g，生龙骨60 g，生牡蛎60 g，醋鳖甲60 g，黄芩炭20 g，乌梅炭3 g，茜草炭10 g，党参30 g，太子参30 g。

按：患者中青年女性，平素情志不舒，肝气郁滞，致气血运行不畅，乏力气短，肝气郁结，失于调达，疏泄失职，致月经量多，气滞则血瘀，则血块多。气滞则气血运行失司，温煦功能失职，则出现剑突至脐下凉，肝气乘脾，脾虚运化失职，则食欲差、泄泻，结合患者舌暗红、苔腻、脉沉弦，辨证为肝郁气滞、瘀血内阻证。治以疏肝理气、活血化瘀、收涩止血。方中醋柴胡疏肝理气，醋制入肝经，气行则血行，桂枝温阳化气，黑顺片温补肾阳，功劳叶补肝肾止血，夏枯草清肝止血，干姜温经止血，三棱、莪术破血逐瘀，生龙骨、生牡蛎、醋鳖甲滋阴止血，黄芩炭、乌梅炭、茜草炭收涩止血，党参、太子参健脾益气，茯苓皮健脾利湿。全方共奏疏肝理气、活血化瘀、收涩止血之功。药后患者血量逐渐减少，症状减轻，复诊后调整用药，病情缓解。

杨道文教授在师承国医大师晁恩祥教授的基础上，结合自己20余年临床经验，形成了自己的一套理论及治疗体系，在内科杂病及妇科儿科等疾病的治疗也颇有经验，考虑疾病本身特点及患者个体差异的同时还要考虑用药因素，及时调整用药，综合考虑，正如仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。在此笔者仅撷取几例典型医案与同道分享。