早产儿暂时性甲状腺功能减低的研究进展

武 敏，王红云*

（内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010000）

甲状腺激素是大脑发育所必需的。正常情况下，足月儿（妊娠37-42周）出生时，随着环境温度的下降，TSH在短时间内激增，这导致甲状腺释放T4和T3，远远高于正常水平。而早产儿（28～37周）尤其小于30周和极低（＜1500 g）出生的新生儿，TSH、T4的激增是有限的，通常会下降。暂时性甲状腺功能减退（THOP）是早产儿最常见的甲状腺功能障碍，其严重程度与胎龄呈反比，有些报道称THOP会造成神经系统的发育障碍，但最近的一些研究无法证实CHOP对远期的神经系统影响，而提出了质疑。本综述的目的是对CHOP的定义、病因、治疗的研究现状进行综述。

1 暂时性甲状腺功能减低的定义

暂时性甲状腺功能低下的定义为T3、T4暂时性低水平，TSH正常或者低水平，但与胎龄和产后年龄相关的早产儿甲状腺激素的最佳范围的定义仍不清楚。到目前为止，暂时性甲状腺功能减低的定义一直采用TSH小于20 mu/L的低T4，T4的切值，不同研究者之间存在差异。Simic等研究者认为T4水平为低于参考早产儿筛查甲状腺素平均水平2个标准差，Reuss等研究者认为应低于2.6个标准差，Den Ouden认为应低于3个标准差。其他作者使用绝对截止水平，如＜40 nmol/L或者6 ug/dL。早产儿游离T4值的正常范围应该测定，但因早产儿的特殊性，甲状腺水平有着明显的差异，因此确定T4值的准确范围很难，而暂时性甲状腺功能减退定义的主要指标就是T4的水平。甲状腺激素水平应根据早产儿神经发育结果来评估，这仍需进一步实验研究。此外，循环甲状腺激素水平不能反应甲状腺激素在细胞水平的情况，在什么范围内有足够的循环甲状腺激素可用，使细胞内有充足的三碘甲状腺氨酸用于神经系统的正常发育仍是一个需要证实的问题。

2 暂时性甲状腺功能减退的病因

早产儿暂时性甲状腺功能减低是多因素造成的，与母体甲状腺激素供应的中断，下丘脑-垂体-甲状腺轴的不成熟，碘缺乏，非甲状腺疾病等有关。

2.1 母体胎盘甲状腺转移

在妊娠中期之前胎儿完全依赖母体提供甲状腺激素，从妊娠的第4个月开始，胎儿的下丘脑-垂体-甲状腺轴开始起作用，导致胎儿甲状腺激素的分泌，Vulsm等研究者发现由于器官化缺陷或甲状腺发育不全而患有先天性甲状腺功能减退症的足月新生儿在妊娠结束前，母体甲状腺激素的供应仍然充足。Fishe研究发现因为早产儿的下丘脑-垂体-甲状腺轴发育不成熟，甲状腺激素分泌是有限的，母体甲状腺激素的供应在出生时仍然至关重要。当存在暂时性甲状腺功能减退时，母体的贡献尚不清楚。

2.1.1 分娩结束后下丘脑-垂体-甲状腺轴发育不成熟

在早产儿中，甲状腺轴发育不成熟，下丘脑TRH产生减少，TSH水平较低，甲状腺对TSH反应迟钝，甲状腺滤泡细胞功能低下，合成T4以及将T4转化成活性T3的能力减低。这造成早产儿生后第一周T4、fT4、T3水平都低于足月儿。正常情况下，足月儿分娩时，随着环境温度的下降，TSH在30分钟内激增至70-100mU/L，刺激了T4、fT4、T3在24-36小时达到峰值。早产儿出生后TSH峰值较低，且与胎龄呈反比，通常都保持在20mU/L以下。在妊娠不足30周早产儿，生后第一周T4约为足月儿的1/4左右，fT4为足月儿的1/2-1/3。

2.1.1.1 碘缺乏、碘过量

碘缺乏是引起CHOP的常见原因，碘是合成甲状腺素的关键元素。胎儿碘储备基本取决于母亲在怀孕期间的碘状况以及产后母乳或配方奶中碘含量。早产儿明显易受碘缺乏的影响，其原因是碘储备较少，生后第一周由于未成熟肠道只能耐受少量的母乳，而非肠道喂养一般不含碘，造成碘的缺乏。早产儿碘及甲状腺球蛋白的浓度较低不能快速的合成T4。母亲碘缺乏也会引起新生儿碘水平降低。Chanoine的研究表明，碘暴露也是引起CHOP的原因之一，新生儿对碘的抑制作用敏感，碘过量同样会引起甲状腺素分泌的减少，Weber的研究也证实了这一点,并且建议新生儿科皮肤消费撤出碘消毒，改用氯己定，告知孕妇碘消毒剂的不良反应。

2.1.1.1.1 非甲状腺疾病

多种非甲状腺疾病会导致循环中的三碘腺苷水平下降，随着病情的加重，会导致循环中的甲状腺素下降。Job等研究者证明新生儿肺透明膜病会使血浆中的T4下降，Kantor研究发现，低出生体重新生儿脑室内出血会引起T4的降低。非甲状腺疾病引起T4降低的原因可能是降低能量消耗的一种适应性反应[1]。其他非甲状腺疾病或摄入热量不足、接受某些药物治疗如地塞米松、多巴胺等，会影响甲状腺激素的水平。某些研究证明非甲状腺疾病的严重程度越重及治疗时间越长，对T4的影响越明显[2]。

3 治 疗

到目前为止，CHOP的治疗方案仍存在争议。尽管严重的甲状腺功能减退症与新生儿的疾病的发病率和发育障碍有关，但尚不清楚甲状腺功能与严重疾病的因果关系。有很多关于补充甲状腺激素的研究。Osborn、Vanhole、Smith等研究者均证实接受甲状腺素治疗的新生儿与对照组相比，出院率与死亡率、精神运动发育和脑瘫的发生率没有显著差异。Wassenaer分析亚组发现，25～26周的新生儿，甲状腺素组的神经系统评分高于安慰剂组，而研究中的27～29周的新生儿却相反。由此可以得出治疗效果的好坏取决于临床入组者，只有是甲状腺功能减退的新生儿，补充甲状腺素才能从中受益。早产儿是不支持使用甲状腺素预防甲状腺激素降低引起的新生儿死亡以及改善神经系统发育。英国研究者TIPIT试验表明，妊娠28周一下的所有新生儿中补充T4对大脑大小没有明显影响[3]。日本的多中心随机临床研究表明，在极低出生体重新生儿因CHOP补充甲状腺素在3岁之前没有显示有益的效果[4]。有些研究这认为，CHOP低T4是短暂的，停止甲状腺素的补充可能是3岁之前[5-6]。但Cho等认为停止补充甲状腺素可能是12或者14个月[7]。对于CHOP患儿要不要补充甲状腺素以及补充的开始时间、结束时间尚未得到统一意见。

4 结 论

目前还没有对早产儿和胎儿大脑发育的最佳甲状腺激素水平进行描述，早产儿短暂性甲状腺功能减低的具体定义还未统一，引起CHOP的原因也仍需进一步深究，CHOP可能引起的神经系统并发症仍有争执，关于CHOP的治疗也没有具体指南等发布，任处于经验性治疗。综上所述，早产儿短暂性甲状腺功能减退仍是一个很有意义的研究方向，我们应该扩大样本量，实现多中心联合研究，得出更有说服力的数据、结论。