夏仲元教授治疗亚急性甲状腺炎的临床经验

曹丽双，夏仲元*

（1.北京市朝阳区望京社区卫生服务中心，北京 100102；2.中日友好医院，北京 100029）

夏仲元教授系中日友好医院中医外科主任，从事医教研工作三十余年,擅长甲状腺疾病及乳腺疾病的中西医结合治疗。临床中治疗亚甲炎,夏教授首选中医药治疗,且效果独特。笔者跟随夏教授临床学习三年，受益匪浅，现将其诊治亚甲炎的临床经验总结如下。

亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎），是引发甲状腺疼痛最常见的原因。本病起病急骤，一般典型病例可有上呼吸道感染的前驱病史和随之出现发热，甲状腺肿大、疼痛。目前其发病机制尚不明确，一般认为与病毒（流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等）感染和自身免疫异常相关[1、2]。多发于30～50岁女性，夏季和秋季高发。

《诸病源候论》中“诸山水黑土中??常食令人作瘿病，动气则患。”近代医家多从外感风热火毒、外邪入里、情志内伤和内外因相互作用四个方面认识此病[3]。夏教授认为本病病因病机，一方面是由于感受外在的风热毒邪（相当于西医所指的病毒）；二是由于体质因素，内有肝火肺热，如平时容易咽痛，脾气急躁等，两方面相互影响所致。

亚甲炎是一种甲状腺自限性疾病，病程一般3～6个月后可自行缓解，其中部分患者（约20%～56%）在甲状腺毒症阶段过后会出现一过性的甲减[2]，极少数可转为永久性甲减（发生率仅为0.5%～15%）[4]。药物治疗的目的主要是为了缓解临床症状及调整甲状腺功能。轻型患者给予阿司匹林或非甾体抗炎药，中重度患者给予糖皮质激素缓解临床症状是目前西医常规治疗方法。糖皮质激素对于缓解全身症状疗效确切，但因糖皮质激素有诸多副作用，治疗依从性较差，且减药困难，停药后容易复发。而中医药治疗本病临床疗效显著，中药具有较好的抗病毒、解热、镇痛作用。夏教授临床三十余年治疗该病多采用中医药治其本（祛除病因）。

夏教授指出，临床上根据其起病急骤的发病特点，发热等全身症状，以及甲状腺肿大触痛且质地坚硬的体征，结合甲状腺B超，以及ESR显著增快，即可明确诊断。甲状腺131I摄取率双向分离现象可与甲亢鉴别；对疑为甲状腺癌或亚甲炎伴发甲状腺癌者，可采用甲状腺穿刺及手术病理活检鉴别。

夏教授主张在明确诊断的前提下，根据病情发展的不同阶段进行分期论治。亚甲炎按甲状腺功能变化可分为甲亢期、甲亢恢复期及甲减及恢复期早中晚三期。在患者患病早期，全身症状较重，是治疗该病的关键。夏教授指出尽早采用中医药治疗，具有疗效突出、疗程短、复发率低、甲减发生率低、无明显毒副作用及禁忌症等优势[5]。

亚甲炎早期，症见发热畏寒、甲状腺肿大疼痛、范围多从一侧开始，逐渐扩大到另一侧，严重者甚至累及全身甲状腺。血FT3、FT4可升高，TSH降低。此时甲状腺滤泡受到破坏，滤泡内储存的T3、T4进入血液循环，进而出现甲状腺功能亢进。中医认为外感风温、风热，宣泄不利，风热、风火客于肺胃，或内有肝郁胃热，热毒循经上攻，挟痰蕴结，气血痰热瘀滞于颈前故见发热、咽痛、肿块疼痛。火热伤灼脏腑，消耗津液，以致阴液亏虚故出现心悸、失眠、口干、烦躁等症。治以清热解毒，化痰散结，此期夏教授常用银翘散、牛蒡解肌汤、普济消毒饮或升降散加减。常用的清热解毒中药如金银花、野菊花、板蓝根、黄芩、牛蒡子、连翘、薄荷、锦灯笼、芦根、金荞麦、柴胡、夏枯草等，

亚甲炎中期，热退痛减，此时甲状腺滤泡释放进入血液循环中T3、T4已代谢，甲状腺功能逐渐恢复正常，热邪已衰，风温风热之邪耗气伤阴而致气阴两虚，出现神疲乏力、口干口渴、自汗盗汗等症状；治以益气养阴，化痰散结。此期夏教授常用生脉饮合消瘰丸加减。常用理气化痰、软坚散结中药，如香附、郁金、半夏、浙贝母、海浮石、射干、连翘、陈皮、山慈菇、生薏苡仁、夏枯草、鳖甲、生龙牡等。常用生地黄、麦冬、天冬、玄参、五味子、党参、太子参、沙参、天花粉、芦根等益气生津、滋阴清热。

亚甲炎后期随着病程发展，滤泡内甲状腺激素被耗尽，且因甲状腺腺体受到破坏新合成甲状腺激素不足，血T3、T4开始下降，有时可降至甲状腺功能减退水平，TSH升高，随而出现不同程度的甲状腺功能减退症状。可出现面浮肢肿、精疲力乏、渴不欲饮、舌淡胖有齿痕、苔薄白、脉沉或沉迟，此时当属脾阳不振、水湿内停证，治宜健脾益气，利水化湿，治宜：温补脾肾，化痰利水。常用补中益气汤加减，常用中药黄芪、党参、白术、山药、茯苓、太子参、仙茅、仙灵脾等益气健脾补肾。

夏教授认为中医药治疗亚甲炎临床效果明确,且用药越早，治愈效果越好。对于尚未经过西药治疗的亚甲炎患者，夏教授仅用中医药治疗；对于已采用抗生素、及非甾体抗炎药治疗的患者，夏教授均嘱停用；对已采用糖皮质激素治疗的患者，则在服用中药的同时逐渐减量至停用。对甲减期临床症状严重者，可酌情配合小剂量左甲状腺素钠。

病案举例：

范某男 54岁初诊2016.8.3

患者1个多月前因左侧颈部肿痛伴低热，体温38℃左右，连及左侧耳部及偏头痛，心慌，口服阿莫西林，阿司匹林稍缓解，2周后渐至右侧颈部肿痛，于当地某三甲医院就诊，查甲功FT3：6.6p g/mL，FT4：22n g/dL，TSH：0.02 uIU/mL，Tg：524 IU，TPO：110 IU；ESR：57 mm/h；B超：甲状腺弥漫性肿大，双侧可见多个底回声和无回声，左侧较大者2.2 cm×1.07 cm,右侧3.4 cm×2.6 cm，符合亚甲炎。诊断亚甲炎、桥本氏病，予口服强的松治疗，患者拒绝，遂至夏教授门诊就诊，刻下颈部肿痛，右侧尤甚，偶有头痛，伴午后发热，体温38摄氏度左右，偶有心慌，二便可，寐可，纳可。甲状腺II度肿大，质韧，触痛明显，舌红苔白，脉弦数。西医诊断：亚甲炎。中医诊断：瘿痈—风热痰凝证。治则：疏风清热化痰散结。处方：蒲公英25 g，连翘15 g，野菊花15 g，僵蚕10 g，蝉衣10 g，羌活10 g，夏枯草10 g，黄芩10 g，玄参15 g，赤芍15 g，天花粉15 g，浙贝15 g，金荞麦20 g，芦根20 g，陈皮12 g，甘草3 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

二 诊（ 2 0 1 6 . 8 . 1 8 ） ： 颈 部 疼 痛 减 轻， 热已退，心慌，口干，大便溏稀，复查甲功FT3：7.2p g/mL，

FT4：29.76 ng/dL，TSH：0.02uIU/mL，Tg：546.6IU，ESR：90 mm/h。舌红苔白，脉弦数。上方去蝉衣，羌活，黄芩加知母15 g，牡蛎20 g，琥珀粉3 g。10剂，煎服法同前。

三诊（2016.9.1）：颈部偶有不适，失眠，烦躁，复查甲功TSH、FT3、FT4均正常，ESR：20 mm/h。舌淡红苔白脉弦滑。辨证为邪热伤阴，治以清热散结，养阴安神。处方：夏枯草10 g，连翘15 g，菊花15 g，陈皮12 g，玄参15 g，浙贝15 g，法半夏10 g，香附10 g，生黄芪15 g，知母12 g，沙参15 g，炒神曲15 g，白芍15 g，百合15 g，夜交藤20 g，甘草3 g。10剂，煎服法同前。

四 诊（ 2 0 1 6 . 9 . 2 2 ） ： 患 者 无 颈 部不适，乏力，晨起眼睑浮肿，余可。复查甲功FT3：4.2 pg/mL，FT4：14.76n g/dL，TSH：8.61 uIU/mL，舌淡红苔白，脉沉。辨证为脾阳不振、水湿停滞证。治则：健脾益气，温阳利水。处方:生黄芪30 g，党参15 g，白术20 g，陈皮12 g，薏米20 g，茯苓15 g，仙灵脾12 g，泽泻12 g，女贞子15 g，丹参15 g，酒黄精12 g，玄参12 g，当归15 g，白芍15 g，冬瓜皮15 g，甘草3 g。14剂，煎服法同前。

上方加减调理1月，复查甲功FT3：5.2 pg/mL，FT4：16.8n g/dL，TSH：4.21uIU/mL，继服中成药益气养阴丸1月。12月20日复查甲状腺B超提示提示甲状腺弥漫性病变，回声不均。甲状腺功能正常。