舒适护理模式在血浆置换治疗1例视神经脊髓炎相关性视神经炎患者中的应用

张 媛，葛若希，郑梓瑶，孙 娇，江文玲，钱海燕*

（中国人民解放军总医院眼科，北京 100853）

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女，56岁，主因“右眼视力下降12年，左侧肢体感觉异常2年，左眼前黑影伴视力下降15天”于2017-4-20 15:17入院。入院检查示：右眼裸眼视力0.2，矫正视力：0.3+，光定位准确，左眼裸眼视力FC/40CM，矫正视力：不增，光定位上方准确，右眼眼底视乳头色淡，边界清，C/D约0.4，视网膜A/V约2/3，血管走行可，无出血、渗出，黄斑部未见明显异常，左眼眼底视乳头色淡红，边界清，C/D约0.4，视网膜A/V约2/3，血管走行可，无出血、渗出，黄斑部见色素紊乱。视野提示左眼下方视野缺损，右眼颞侧及下方视野缺损。入院后完善眼部及全身相关检查，行腰椎穿刺术测颅压为80 mmH20，查血清、脑脊液AQP4抗体及IgG寡克隆区带:外院血清AQP4抗体阳性，脑脊液AQP4抗体阴性。眼眶MRI提示左侧视神经眶内段、管内段及颅内段略显增粗，DWI呈稍高信号，增强扫描左侧眶尖段见点片状异常强化；右侧视神经及视交叉行走正常，信号均匀，边界清楚，增强扫描未见明显异常强化;颈椎及胸椎MRI未见明显异常病灶。眼科相关检查结果：FVEP提示双眼P2峰时均延迟，右眼为著；双眼波幅均可，右眼相对左眼降低。视野提示左眼下方视野缺损，右眼颞侧及下方视野缺损。视盘OCT提示右眼视盘神经纤维层除鼻侧外均变薄，左眼颞侧变薄，双眼黄斑区神经节细胞呈均变薄，诊断为视神经脊髓炎相关性视神经炎。

1.2 治疗方案

患者入院后给予甲强龙1 g冲击治疗5天、500 mg治疗3天左眼视力提高至0.05，于2017年4月26日行锁骨下颈静脉置管，于2017年4月27日由输血科技师对患者床旁行血浆置换隔日一次，给予血浆置换治疗5次后视力提高至0.6，患者满意出院。

2 护 理

2.1 血浆置换前

（1）环境舒适护理；应保持空气清新，每日进行有效的空气通风、室内温度应控制在25℃～26℃间，湿度维持在50%～60%[1]，地面消毒2次/d，为防止交叉感染，每次血浆置换结束后更换床单，对病房内所有物品表面及地面进行擦洗消毒。

（2）生理舒适护理：置换前让病人充分休息，并给予易消化低盐高蛋白饮食，保证病人足够的入量。该患者血管条件较差，以中心静脉置管做为血浆置换的血管通路，置换前要确保中心静脉导管的通畅，无菌操作，避免各种感染；操作过程中动作轻柔，防止导管脱落。由于血浆置换容易发生低血钙，在血浆置换过程中需要给予小静脉输入葡萄糖酸钙注射液，在给予患者静脉留置针穿刺过程中应动作轻柔，做到稳准，确保一次成功，降低患者不适感。并在穿刺中应和患者进行沟通，以减轻穿刺的疼痛感和不适感，实现患者生理和心理的舒适。

（3）心理舒适护理：虽然血浆置换前一天，医护人员已给患者讲解血浆置换相关知识，该患者在血浆置换前仍表现为高度紧张，心电监护仪对患者进行监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度监测，患者主要表现为心率、呼吸加快，血氧饱和度低于95%，通过给予患者低流量吸氧，同时在输血科技师给予患者上机过程中，护理人员给予患者抚触、鼓励并再次给予详细讲解血浆置换相关知识分散患者注意力后，患者生命体征平稳，紧张情绪缓解，积极配合血浆置换治疗。

2.2 血浆置换中

（1）置换过程中密切监护各项参数及生命体征的变化，每15～30 min测量血压脉搏1次，密切观察心电监护仪相关数值变化及时发现病情变化，注意观察病人体温意识面色及穿刺部位，并做好记录。（2）体位舒适护理，血浆置换时间较长，患者需平躺3～4小时，给予患者间断按摩双下肢以缓解不适感。血浆置换过程中，嘱患者可以听音乐，闭目养神，缓解机器运转带来的焦虑、恐惧感。血浆置换中注意观察病人情况，发现病人出现过敏反应时，嘱病人不要随意抓挠皮肤，为病人按摩皮肤，缓解瘙痒，立即通知医师，给予抗过敏药物，该患者在血浆置换过程中颜、面部出现红疹，给予肌肉注射盐酸异丙嗪及盐酸苯海拉明注射液后，症状消失。

2.3 血浆置换后

（1）血浆置换完成后应妥善固定好中心静脉置管，确保牢固，护理人员应加强巡视，严密观察导管固定情况，一旦出现异常立即报告，并采取相应措施予以解决。每次治疗完成后导管的动静脉端各用20 mL生理盐水将管腔中残留的血液推入体内然后用5000 UmL的肝素盐水2 mL脉冲式封管,血浆置换隔日1次，每日进行重复封管1次，并嘱患者头部活动时动作轻柔，防止活动过大血液进入管腔堵塞导管。护理人员应注意观察穿刺点皮肤有无红肿热痛渗血及脓性分泌物等炎性反应，严格执行无菌操作原则，及时更换透明敷贴，穿刺处有渗血及污染应立即更换敷贴，该患者在拔管前未发生感染。（2）患者在5次血浆置换结束后拟拔管前，彩超提示3.4×0.6×0.4大小的血栓形成，给予患者制动，皮下注射达肝素钠5000 IU 1/12小时，由于置管处血栓形成，患者心理、生理及社会压力增大，给予患者讲解制动的必要性，取得患者家属的支持，给予患者做好生活护理，满足其生活需要，增强机体抵抗力，床单位做到干燥、平整、舒适，避免同一种姿势维持时间过长，不定时地改变体位同时做好皮肤护理，预防压疮，该患者在拔管前无任何并发症发生。

3 讨 论

血浆置换是运用血细胞分离机将患者的血液采出体外，经离心法或膜法分离成血浆和细胞成分，将含有致病作用的抗原抗体，免疫复合物或其他有害因子的血浆去除，而将细胞成分和所需补充的白蛋白、新的血浆回输体内，以达到去除患者体内的致敏抗体的目的[2]。血浆置换治疗作为一种新技术在眼科应用，对于视神经炎急性发作期，大剂量甲强龙冲击3～5天视力恢复不明显；或者外院已经进行过1个或2个疗程的大剂量激素治疗，不建议继续激素治疗的患者提供了一种新型的治疗手段，而舒适护理是一种以患者最佳舒适感和满意度为目标的新型护理模式，最初由美学者Kolcaba提出，指通过一系列护理措施使患者能达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度[3]，通过给予患者在临床治疗中生理、心理、社会等方面的支持与护理，为患者提供个性化、优质化的护理，能有效改善患者不良心理情绪，减少并发症的发生，提高患者应对血浆置换过程中不良反应的应对方式，从而提高生活质量，获得了患者及其家属的认可和接受，并取得了良好的护理效果。