中医辨证分型治疗膝关节骨性关节炎临床研究进展

刘 丽 姬树青 马慧慧 贾智杰 孟凡显

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是最常见的关节炎疾病之一，影响着全世界数百万人，其好发于老年人群。随着世界人口老龄化的到来，KOA已成为威胁老年人健康和影响生活质量的重大公共卫生问题，目前已成为第二大继心血管疾病后的主要老年人致残疾病[1，2]。

KOA是以患者膝关节软骨退行性病变、滑膜炎性增生以及关节边缘骨质增生导致关节间隙狭窄等为病理变化，它破坏膝关节引起关节结构变形不稳，严重影响膝关节的功能，也称为增生性关节炎、退行性关节炎[3]。临床上以膝关节僵硬疼痛、关节畸形、活动功能障碍导致劳动力丧失为主要症状，病变进展晚期致残率高，严重者影响患者身心健康，给家庭和社会造成沉重的经济负担[4]。因此，有效治疗KOA对降低致残率，提高生活质量具有重要意义。西医治疗KOA手段常采用长期使用激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药、止痛药等药物，关节清理术、人工关节置换等手术治疗方法为主，长期服用药物不良作用较大，常引起肝脏、肾脏、胃肠道出血等不良反应，增加心血管疾病的风险[5-6]。而研究表明中医药以辨证论治为主可以弥补西医治疗存在的缺陷，可以减少西药治疗的不良反应，改善患者症状，提高生存质量，并且在减少并发症、巩固临床疗效等方面有突出的优势。中医辨证分型是中医治疗的首要前提和疗效好与差的关键，它能够更加及时、准确地反映疾病证候群，针对性强，治疗效率高。

现将对最近几年应用中医药辨证分型治疗KOA 的相关研究进行概括，有利于临床治疗效果的提升，以期进一步提高中医药治疗该病的临床疗效。

1 中医对KOA病因病机的研究

目前对KOA尚无统一的中医病名，将KOA归属于“骨痹”“痛痹”“鹤膝风”“历节病”等范畴，但也有认为属于“痿”证范畴[7]。本病发病病因主要由外感风寒湿所致外邪留驻，气血俱伤，其化为寒湿痰瘀，滞处经络而出现筋脉拘急，肢体疼痛，屈伸不利等；老年虚弱、肝肾亏虚引起的血气不足，筋脉亏损，肢体麻木等。《素问·痹论》曰: “风寒湿三气杂至，合而为痹”，认为风寒湿三邪侵入病久则邪留经络，痰瘀互结，瘀血致痹，为此病的重要外因。其中《医林改错》中记载“痹有瘀血”的观点，认为瘀血是致痹的原因。风寒湿热痿痹、四肢拘挛、膝痛不可屈伸者，痹证日久不除，进一步损伤肝肾，呈现气血亏虚、肝脾肾不足证候[8]。

人是一个有机的整体，筋骨依赖充足的气血和肝肾的精气得以充养。由于风寒湿邪乘虚而入，正邪相搏，经络痹阻，肝、脾、肾三脏亏虚，正气化生不足，气血不荣，是导致痹证发生的重要内因。《济生方》中述：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。《张氏医通》中记载: “膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”，肝主筋，肾主骨，筋骨全赖肝肾阴精滋养濡养，说明肝肾亏虚是发生膝痹的根本原因。机体正虚、邪气痹阻经络，经脉瘀阻从而累及筋骨、关节、肌肉，本虚标实、本痿标痹为KOA病机根本[9]。

2 中医对KOA辨证分型的研究

按照《中医病证诊断疗效标准》，中医对KOA辨证分型，按其证候可分为瘀血阻滞、阳虚寒凝、肾虚髓亏3型，临床实践中也多采用此分类方法进行中医辨证论治[10]。新版《实用骨科学》将该病分为3型，即：气滞血瘀型、风寒湿痹型、肝肾亏虚型，其中风寒湿痹型最为常见[11]。《国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案》中将膝痹分为风寒湿痹证、风湿热痹证、瘀血闭阻证、肝肾亏虚证。根据《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》，将KOA中医辨证分型为风寒湿痹、气滞血瘀、湿热蕴结、肝肾亏虚4型。

研究表明，刘健等[12]通过回顾性研究分析认为，膝痹以风湿热痹、风寒湿痹、肝肾亏虚三型较为多见。目前临床常见的 KOA 辨证分型有气滞血瘀、湿热蕴结、瘀血闭阻、寒湿阻络、肝肾亏虚、阳虚寒凝等，但发现临床并非单一证型，且以复合证型多见，常见多种证型虚实夹杂[13]。

3 中医对KOA辨证治疗的研究

根据中医理论，遵循辨病与辨证相结合的原则，临床将该病分为多种证型，实证、虚证、虚实夹杂，并因证对症施法治疗。

3.1 辨实证治疗按中医辨证分型研究来看，寒湿痹阻型膝骨关节炎患者居多，寒性凝滞，其性收引，湿性重着，其性黏滞，故该型患者病情缠绵难愈。刘春雷等[14]通过独活寄生汤配合穴位贴敷治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎，根据古方配制的院内制剂消痹止痛膏为穴位贴敷，缓解膝骨关节炎的疼痛、肿胀、活动受限等症状，二者都是通过中药的作用调整机体的五脏、气血、阴阳，均体现出中医的整体观念与辨证论治理念。张钰敏等[15]采用三部配穴法，即局部、邻近、远端取穴相结合，火龙灸配合电针治疗寒湿型退行性膝骨关节炎，具有温经散寒、通络止痛、强筋健骨、标本同治之功效。刘华等[16]运用中医推拿手法结合温针灸将麻痹阻塞严重的膝关节周围经脉有效疏通，缓解疼痛，发挥温通经脉、行气活血功效。高树中教授自拟方“温通散”隔药灸脐药物，适用于膝关节疼痛等，尤适用于各种寒凝疼痛喜温怕冷者，具有温通经脉、散寒止痛之功效。另根据中医“以通为补”理论，温通散对于瘀血实证型膝骨关节炎同样适用[17]。瘀血阻滞型KOA，病机是因筋脉不通，血行不畅，瘀血停滞于局部，以疼痛为主要临床表现，治疗当以活血化瘀通络为方法。肖贤强等[18]应用中医综合疗法包括中医定向透药(丹红散)、中药熏蒸治疗瘀血阻滞型膝骨性关节炎，疗效确切。谢海莲等[19]采用中医适宜技术，辨证施治，综合运用中药外涂外洗、热敷、熏蒸、艾灸、针灸等综合方法治疗瘀阻型膝骨关节炎，祛标治本，缓解膝关节疼痛，促进膝关节功能的恢复。朱兰妃等[20]运用桃红四物汤治疗气滞血瘀型 KOA 患者，结果表明该方可以有效降低患者气滞血瘀临床症状和证候积分，改善膝关节的功能活动。研究表明[21]，在所选膝关节阿是穴上实施雷火灸刺激，可发挥舒筋通络、行气活血、祛风止痛等功效，起到缓解疼痛、降低炎性反应、改善关节功能的作用。湿热阻络证是KOA常见的证型，治疗应以清热利湿、活血通络为主。许兴辉[22]研究采用滑膜炎汤治疗KOA，诸药合用，热得寒则清，瘀得辛则散，湿得苦则消，共奏清热利湿、活血通络之功，能够显著减轻患者的关节疼痛和肿胀程度，改善关节功能。谢寒等[23]应用医院自拟方清热祛湿散，该方依据中医基础理论及多年临床经验研制而成，主要含有活血化瘀、清热燥湿的药物如紫荆皮、黄柏、红花、苍术等，结合玻璃酸钠注射液治疗KOA有较好的临床作用。据临床观察，KOA其中尤以“湿邪”致病为根本，治病必求其本，诸湿肿满，皆属于脾。临床上在内服汤药的同时，将剩余药物残渣外敷于患膝关节，可以促进局部血液循环，缓解了关节疼痛，并有促进膝关节功能恢复之功效。

3.2 辨虚证治疗中医理论认为膝骨关节炎为筋骨类病变，病位归属肝肾，关键病机为“本痿标痹”，而肾主骨藏精、肝主筋藏血，肝肾不足致筋骨失养。邓纯国[24]用补肾壮筋汤治疗肝肾不足型KOA的患者，治疗的根本在于柔肝补肾，病去抽丝，长期坚持调养确切缓减病情，促进KOA疾病康复。有研究表明[25]，小针刀配合蠲痹汤加减可祛风除湿、补益肝肾，内可补肝肾、益气血，外可松解、疏通膝关节周围的病变粘连点，标本同治。而临床上温针灸联合涌泉灸治疗肾虚髓亏型膝骨关节炎可有效改善膝关节功能，减少膝关节腔内积液量以及降低炎性细胞因子含量[26]。郭艳幸教授认为气血亏虚失调是膝骨关节炎发病的主要原因，对膝痹的论治应从“气血”而谈，研究表明应用养血止痛汤治疗气血亏虚型KOA，达到益气养血、滋补肝肾、行气止痛的功效，理法方药紧扣临床病机，效果显著，缓解患者关节僵硬，提高患膝关节功能，以及改善患者失衡的中医证候[27]。

3.3 辨虚实夹杂证治疗中医认为膝痹，“肝肾主筋骨”“肝肾同源”“不通则痛”，故临床常以滋补肝肾、活血化瘀法为主，再加上使用祛邪药物，起到补虚泻实、治病兼顾标本的目的。王正强等[28]依据膝痹病机理论，用“除痹汤”(杜仲、补骨脂、丹参、香附、川牛膝等)，治则以通经止痛、活血消肿、补肾健骨等法论治。研究表明[29]，冯新送教授提出“肾虚血瘀”学说思想，从“虚” “瘀”来认识KOA，认为肾虚血瘀是KOA的主要病机，设计并实施了补肾活血方治疗KOA的临床研究。补肾活血方是一种具有补益肝肾和活血祛瘀等作用的重要治疗方剂，由多种补肾化瘀的中药材制成，通过方中各种药物的协同增效作用能够更好地缓解KOA患者膝关节组织存在的充血、水肿以及炎性反应情况，扩张血管，优化关节区血液循环以及病变区的代谢障碍，改善KOA患者机体的症状及膝关节功能。运用流行病学探究，认为肾阳虚、寒湿凝滞证是KOA基本的中医证型，针对阳虚寒凝型KOA，采用中药熏蒸法治疗，可有效清除KOA腔内病损组织，改善膝关节稳定性，促进膝关节屈伸及早恢复，增加肌耐力，关节压痛、肿胀以及活动障碍可均改善[30]。吕建军等[31]采用针刺加麦粒灸治疗阳虚寒凝型KOA，临床疗效明显优于单纯针刺，具有很好的短期和长期疗效，因此该证型KOA的治疗应该倡导针灸同用，标本兼顾，以针刺短期治标，兼以灸疗长期治本。对于KOA进行中医辨证施治，根据患者不同的分型灵活组方，选择最佳的治疗方案，更加符合KOA个体化辨证治疗的原则。

4 总结

根据疾病流行普查的数据显示，KOA被列为第11位导致全球人类残疾的疾病。随着年龄的增大，KOA患病率上升，该病的致残率可高达53%[32]。它是一种病情复杂多变、病程漫长难愈、治疗困难的疾病，可侵害多个系统，可引起关节疼痛和功能限制，严重困扰着患者的健康，大大降低生活质量，影响基本生活和工作。KOA治疗指南指出，要将减轻疼痛、维持和改善关节功能、提高患者的生活质量作为第一要务[33，34]。

中医药治疗KOA的方法较为多样化，疗效确切，能有效改善患者的症状，有助于改善患者的关节僵硬、肿胀、疼痛等运动功能，减轻西药各类激素及免疫抑制剂的不良作用，可延缓关节置换的时间，甚至减少关节置换的手术率，对机体有整体调节的优势并有利于患者机体免疫功能的提高，逐步增强机体的自我调节能力。辨证论治是中医学的精髓, 是中医诊断和治疗疾病的基本方法和原则，而在科学高度发达的今天, 人们更希望在现代医学对疾病明确诊断的基础上进行中医辨证治疗, 所以辨病与辨证相结合对证候标准的研究已显得十分迫切。膝关节骨性关节炎的临证表现复杂，以肝肾气血亏虚为发病基础，合并风寒湿邪入侵所致的痹痿兼证，发病与转归结合了脾湿、瘀血、痰浊等重要环节。中医证候学研究多注重古代医家观点的继承和临床小样本病例的总结，缺乏对其整体表现规律的系统研究，有重治疗不重诊断的趋向，在诊疗实践中存在着中医证型繁杂混乱，对KOA疾病的辨证分型、证候诊断标准不统一，学者们各持己见，同时疾病的证型并非单一，常兼及多种证型同时存在。我们应该对KOA 的中医证候规律进行深入系统研究，探讨 KOA 基本证候存在的特点，归纳出 KOA 的主要中医证型，总结准确的辨证要点，统一辨证分型和治疗标准，制定出科学性、实用性的 KOA的中医诊疗规范将具有深刻的医学理论意义和临床实用价值。