中西医学对慢性阻塞性肺疾病的认识及治疗研究进展

李 新 佟淑平

慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和(或)肺泡异常有关。COPD有稳定期与急性加重期(AECOPD)两种状态, 呼吸道感染是出现AECOPD的主要原因，AECOPD是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重的状态[1]。COPD的患病率占40岁以上人群的13.7%，中国总患病人数约9990万。世界卫生组织资料表明,2020年COPD将在全球疾病经济负担排名位于第5位[2,3]。随着人口老龄化及环境污染等情况的加剧，COPD患病率将呈进一步的上升趋势。COPD使患者运动耐力下降，降低患者生活质量，严重威胁人类健康。中西医学对该病的认识及治疗虽有差异，但治疗目标是一致的。目前对COPD的治疗在不断进展，但仍以控制症状为主，随着对中医学的不断挖掘，中西医结合治疗COPD显示出了比单独使用其中一种治疗方式更具优势。

1 中医学对于COPD的认识及治疗

1.1 病名病因病机COPD主要与中医的“肺胀”病相对应。肺胀之名，首见于《黄帝内经》，对于肺胀证候有较为具体的描述则见于汉代张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》。肺胀是因喘咳日久，肺脾肾心俱虚，气道滞塞，肺气胀满，出现以胸部膨满，咳逆上气，动后尤甚，痰涎壅盛，甚则面色晦暗，唇舌发绀、面目四肢浮肿为临床特征的疾病[4]。该病病程缠绵，经久不愈。中医认为患者先天禀赋不足，后天过度吸烟、饮食劳倦、反复外感六淫戾气等致机体失养，肺系疾病反复发作或迁延失治是本病形成的原因。刘杰书等[5]指出，外感六淫为本病发生和发展的主要外因，肺脾肾亏虚加之痰瘀壅肺为本病发生和发展主要内因。本病病程长，病位首先在肺，肺主气司呼吸、主宣发肃降、主通调水道，肺病日久，功能失司，以致气滞胸中、痰饮水停、瘀血内阻构成本病的标实，病久累及脾肾心并形成本虚，亦可痰蒙神窍或引动肝风而累及脑与肝。元代朱丹溪曾在《丹溪心法·咳嗽》中指出:“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”，对后世影响颇大。于凌军等[6]指出，肺脾肾三脏之虚是导致本病加重出现痰瘀邪实的原因，而本病迁延难愈，病久耗伤正气，累及脏腑，肺脾肾三脏亦受其害，导致正虚加剧。李修元等[7]认为气阳虚弱，卫气不足是慢阻肺急性加重期的根本内因。《黄帝内经》有 “肺胀者，虚满而喘咳” 的记载，本病正虚与邪实互为因果，一般感邪则偏于邪实，平时偏于本虚，虚实常夹杂出现，故扶正祛邪、攻补兼施为其治疗原则，冬病夏治常可达到预防性治疗效果。

1.2 中医证型COPD中医证型研究报道众多，结果间存在交叉，但未脱离稳定期以本虚为主、急性发作期以标实为主的病性认识。李风森等[8]通过筛查文献35篇，提取证候55个，纳入样本量13257 例，对全国华北、华南、华东、华中、西北、西南6个区域进行CODP的实证/虚证证候分布情况的统计，结果显示全国6个地区前五位出现的实证证候是痰浊阻肺、痰瘀阻肺、痰热壅肺、血瘀证、表寒肺热，其中痰浊阻肺、痰热壅肺两个证型为主要证型且为六区共有；全国六区前五位出现的虚证证候主要为肺肾气虚、肺气虚、肺脾气虚、气阴两虚、脾气虚，且肺气虚、肺肾两虚、肺脾两虚3个证型在全国六区重叠出现。郑敏宇等[9]总结稳定期以肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾阴虚、气虚血瘀等虚证表现为主；急性发作期以痰浊阻肺、痰热壅肺、痰瘀互阻、风寒束肺、阳虚水泛等实证表现为主。

1.3 中药治疗中药治疗COPD可通过缓解气道炎症和气道黏液高分泌状态、纠正氧化/抗氧化系统、改变蛋白酶/抗蛋白酶失衡、调节机体免疫功能、改善血液高凝状态、影响 TGF-β1 蛋白表达、调节机体代谢功能等途径实现[10,11]。恶化与缓解是病情体现的两端，通过对稳定期及急性加重期的病机及证型掌握，各医家在治疗上也各有侧重。王东等[12-16]分别选用益肺健脾、益气养阴、益气补肾化痰祛瘀、清热化痰、止咳化痰平喘、温肺化饮等治则治疗COPD及其并发症并获得了较好的临床疗效。李风森等[17]对新疆乌鲁木齐2241例COPD患者行用药规律研究发现，主要为杏仁、紫苏子、紫菀、款冬花、桑白皮、百部、枇杷叶、半夏、贝母、瓜蒌、白芥子、桔梗等止咳化痰平喘类药物占比55.47%；剩余依次为厚朴、陈皮、枳壳、茯苓、薏苡仁健脾除湿，理气化痰药占比19.44%；补气药白术、甘草、黄芪占比13.18%；消食药莱菔子、麦芽占比5.08%，莱菔子在本处为降气化痰之意，与紫苏子、白芥子共组成三子养亲汤；清热药知母、黄芩占比3.46%；化瘀药丹参占比3.34%。中成药、中药注射剂在COPD的治疗中也发挥了作用[18,19]，扩展了COPD中医药治疗途径。

1.4 中医其他特色治疗针灸、穴位贴敷、穴位注射、耳穴压丸、中药雾化吸入及康复锻炼等在COPD的治疗中亦扮演着重要角色。上述疗法安全性高，不良反应轻或无，并可以起到调补肺脾肾三脏之虚、改善肺功能、减轻临床症状、降低急性发作次数等作用，蕴含了中医学的“治未病”思想。刘小虹等[20]对穴位贴敷治疗COPD的选穴规律进行分析，发现高频腧穴是肺俞、定喘、天突、大椎、肾俞、脾俞和膻中等，肺俞最为常用；循经选穴以足太阳膀胱经、任督二脉、经外奇穴和足阳明胃经为主。中医传统康复疗法太极拳、五禽戏、六字诀、八段锦已被应用于治疗COPD，可疏通经络、补益气血，增强腹式呼吸、促进膈肌下降、提升骨骼肌力量、增强运动耐力，从而稳定COPD病情[21]。AECOPD患者早期介入肺康复，可以缓解呼吸肌疲劳， 改善呼吸困难，提高活动能力，具有一定的可行性[22]。

2 西医学对于慢阻肺的认识及治疗

2.1 发病机制及病理生理吸烟是COPD的主要危险因素，此外大气污染、感染、气候寒冷、老龄、遗传等因素亦参与到COPD的发病过程中。COPD的发生发展是一个复杂、多元素、多环紧扣的过程，其以气道炎症为核心，涉及蛋白酶/抗蛋白酶失衡、氧化物/抗氧化物失衡、自身免疫、细胞凋亡、线粒体功能障碍、衰老、上皮-间充质转化(EMT)、中性粒细胞的胞外诱捕网(NET)、细胞外囊泡(EVs)、铁离子代谢异常和基因多态性等多方面[23,24]，致使出现小气道及肺气肿病变。小气道存在慢性持续性炎症、纤维组织形成及管腔黏液栓塞，导致气道阻力增大；肺气肿病变导致肺泡对小气道的牵拉力减少、肺泡弹性回缩力减少；在上述2种病变共同作用下，产生COPD特征性的持续气流受限。大量肺泡壁的断裂导致肺泡毛细血管破坏，数量减少。肺泡与血管的病变带来肺内生理无效腔气量增大及血液分流现象的出现，产生通气与血流比例失调。肺通气和换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭及慢性肺源性心脏病等相关并发症。

2.2 COPD的西医治疗稳定期因气道内存在持续慢性炎症，为稳定肺功能，降低急性发作，持续的治疗是必要的[25]。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗， 如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗[26]。戒烟可减缓肺功能下降[27]。对于急性发作期的治疗以最大程度降低本次发作带来的影响、降低病死率为目标。

2.2.1 稳定期治疗①药物治疗：支气管舒张剂是稳定期患者最主要的治疗药物，包括β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药和茶碱类等，各组药物均含短效与长效不同剂型。β2肾上腺素受体激动剂短效药物(SABA)有沙丁胺醇、特布他林，应用后数分钟内起效，15～30 min达到峰值，疗效持续 4～5 h；长效药物(LABA)沙美特罗、福莫特罗，作用持续12 h以上，每日2次吸入；茚达特罗舒张支气管作用长达24 h，每日1次吸入。β2肾上腺素受体激动剂舒张支气管的作用比抗胆碱能药物强，起效也快，但长期应用易产生耐药[28]。抗胆碱能药短效制剂代表药物为异丙托溴铵，吸入后30～90 min达最大效果，可维持 6～8 h；长效抗胆碱药(LAMA)噻托溴铵，作用长达 24 h以上，每日1次吸入。抗胆碱能药长期应用不易产生耐药，协同β2受体激动剂能明显改善患者的肺功能，如乌美溴胺/维兰特罗就是长效双支气管扩张剂。英国通过对55岁以上的COPD患者行队列研究，发现LABA/LAMA在预防慢阻肺急性加重方面似乎与ICS/LABA同样有效，然而LABA/LAMA较少发生重症肺炎[29]。茶碱类药物[26]不仅可解除气道平滑肌痉挛，还有改善心搏出量、舒张血管、增加水盐排出、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用,但要注意药物不良反应。综合评估为C组和D组的高风险患者，长期吸入糖皮质激素(ICS)联合长效 β2受体激动剂可提升疗效。不推荐对COPD患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。LABA能够加速ICS受体向细胞核的移位，增强其抗炎活性；ICS作用于炎症的多个环节可提高β2受体的敏感性[30]。目前剂型有沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/布地奈德、氟替卡松/维兰特罗等。ICS/LABA/LAMA的三联吸入治疗相比于 ICS/LABA 或 LAMA 单药治疗更能使患者获益[31-33]。现已进入临床试验Ⅲ期的三联吸入药有格隆溴铵/福莫特罗/布地奈德和乌美溴铵/维兰特罗/糠酸氟替卡松。氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦可稀释痰液，对痰液黏稠不易咳出者可予选用。稳定期接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感染的发生率，减少慢阻肺急性加重对发生。②氧疗及康复治疗：长期家庭氧疗的目的是使患者在海平面、静息状态下达到PaO2≥60 mmHg 和(或)SaO2升至90%，以维持重要器官功能， 保证周围组织氧气供应。一般是用鼻导管吸氧，流量1.0～2.0 L/min，每日吸氧时 间>15 h。2013年，美国胸科学会 (ATS) 和欧洲呼吸学会 (ERS) 给出肺康复的定义：肺康复是一种基于对患者全面评估，并量身定制的个体化综合干预措施，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在提高慢性呼吸疾病患者生理和心理状态，并促使患者长期坚持以促进健康的活动[34]。COPD肺康复常用技术包括耐力训练、阻力训练、上肢训练、下肢训练、呼吸肌锻炼、神经肌肉电刺激、身体柔韧性锻炼、呼吸方式训练、无创通气家庭氧疗和教育干预等[35]。

2.2.2 急性加重期治疗COPD患者每年有0.5～3.5次的急性加重，诱发AECOPD的出现约50%与细菌感染有关，约25%的 AECOPD 住院患者存在细菌和病毒混合感染[36]。出现脓性痰是应用抗生素的指征，开始可根据患者所在地常见病原菌类型经验性应用抗生素，如给予β内酰胺类/酶抑制剂、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等，若对最初选用的抗生素疗效欠佳，应及时根据痰培养及药敏结果调整药物。抗病毒治疗适用于出现流感症状(发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染) 时间小于2 d、并且正处于流感爆发时期的高危患者[37]。发生AECOPD时可适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度；或在此期通过雾化吸入器加用SABA和(或)LABA以缓解患者的临床症状，对于症状重者SABA、LABA的使用剂量偏大。为控制病情可联合茶碱静滴，但要注意给药速度及剂量，避免发生中毒。对于应用抗菌药物的AECOPD患者口服或静脉加用糖皮质激素可以显著地降低住院治疗失败的风险，也能够预防门诊患者的病情恶化[37]。可以每天口服泼尼松龙30～40 mg，有效后逐渐减量，一般疗程为10～14 d；也可以静脉给予甲泼尼龙，每日剂量40 mg，3～5 d有效后改为口服并逐渐减量。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，该药的应用需联合短效支气管舒张剂[37]。氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗，一般吸入氧浓度为28%～30%，吸入氧浓度过高时会加大CO2潴留风险。经鼻高流量氧疗(HFNC)在AECOPD轻中度呼吸衰竭患者中应用逐渐增多，HFNC能提供精准、恒定的氧浓度，减少解剖死腔，降低PaCO2改善氧合，保持气道正压改善呼吸困难等症状，有最佳的加温加湿效果，舒适性及耐受性高，让患者更容易接受[38]。如果患者呼吸作功增加和出现呼吸性酸中毒(pH<7.35)，考虑应用无创通气。在积极的药物和无创通气治疗后，患者的病情仍继续恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)意识改变时，可采用有创机械通气治疗。保证AECOPD患者营养及能量供应，必要时选用肠外营养治疗。积极维持水电解质及酸碱代谢平衡，处理伴随疾病及相关并发症。加强人文关怀，改善预后，降低病死率。

3 展望

中医药在降低肺动脉高压、改善肺功能、缓解患者临床症状、降低急性加重风险、改善预后等多方面展露出了优势。中西医结合起到协同作用，进一步提升疗效、降低药物不良反应、缩短住院时间、降低经济消耗，该种治疗模式值得临床使用与推广。彭磊等[39]对中药组在进行西医基础治疗的同时，加用COPD稳定方汤剂，并随证加减治疗3个月，记录治疗前及治疗后6个月急性加重发作次数、生活质量评分及中医证候疗效，结果中药组有效率为 91%，对照组有效率为 80%，2 组比较有显著性差异(P<0.05)。狐启贵等[40]报道益气活血化痰法联合无创辅助通气治疗AECOPD呼吸衰竭患者可明显改善血气指标，发挥了中医优势。体质是疾病形成、进展的基础，要有疾病预防、早诊断及早治疗思想，临床中对于有临床症状而尚无肺功能检查异常的人群要密切追踪。COPD是慢性进展性疾病，目前尚无法使其完全逆转，但脱离危险环境、规律用药、积极采取综合性治疗措施可延缓病情进展。