中药临床药师培训体会和实践

曾 婧 柴丽敏

近年来，如何促进合理用药成为药学服务方向，药学工作人员从药房逐渐走入临床，用药学知识更好地服务于患者，临床药师培训工作目前在全国轰轰烈烈地开展着，目前，全国共建立了150余家临床药师培训基地和13家临床药师师资培训基地[1]。随着中医药广泛的应用和发展，怎样更好地促进临床合理使用中药，保证患者用药安全，建立中药临床药学的理论体系，并在此基础上展开工作，已成为十分重要的事情，而且也是中药学发展的趋势。而是否能做好中药临床药学工作是由中药临床药师的知识和水平决定的。但是对于中药临床药师的培训工作才刚刚起步，2016 年中华中医药学会启动中药临床药师培训工作[2]，首次培训是由中华中医药学会牵头在2017年展开，现已获批中药临床药师培训基地44家[3]。2018年，笔者有幸参加了中华中医药学会中药人才培养工作委员会举办的中药临床药师培训项目，成为北京某三甲医院中药临床药师培训基地首批培训学员中的一名学员，在回到原工作单位后参与部分中药临床药师工作。

中药临床药学是在中医药理论指导下，以患者为对象，密切结合患者的临床状况，运用传统中医、中药各学科知识，以及现代中药药剂学、中药药理学等专业知识，制定合理的用药方案，监测用药过程，摸索用药规律，以确保临床用药安全有效的一门综合性学科[4]。这就要求了中药临床药师既要有基础的中医药学知识，又要具备一定的现代临床医药知识，还掌握一些临床药学的实践技能，并具有良好的沟通能力，结合学习与实践，下面从几个方面来谈谈体会与思考。

1 专业知识的学习与储备

作为中药临床药师学员，首先要有扎实的中药学基础。中药医嘱审核和中药处方点评是中药临床药师的重要工作内容。比如审核中成药处方时，临床诊断是风寒感冒还是风热感冒，选用什么感冒药，药性是温热还是寒凉，是否对应，若是风寒感冒选用了辛凉解表药，如连花清瘟胶囊，疗效大相径庭，审核时属于不合理处方，应选用辛温解表药。从中药饮片处方方面来说，需关注传统配伍禁忌“十八反”“十九畏”，还要注意具有毒性的药物，在2015版《中华人民共和国药典》中规定了毒性药品的用法用量，审核处方和点评处方时要注意，同时还需特别注意目前已明确的具有肝肾功能损害风险的中药饮片，比如：马兜铃、青木香、细辛、朱砂、关木通、雷公藤、广防己等，这些知识都是中药临床药师应该具备的。笔者有幸在学习期间参加了全国中药特色技术传承人才培训项目。在培训中见识到了国医大师金老的儒雅典范，学习到了高校教师论证课题的科学性、严谨性，培训项目里的特色制剂“药捻”及“红纱条”，也让笔者别开生面。中药学知识是中药临床药师的知识基础，有了扎实的功底，才能更好地保证患者用药的安全性和有效性。

临床药师专业知识和技能。中药临床药师和传统医院药师的区别在于将药学知识更好地应用于临床，在实际工作中中药临床药师要开展药学查房、疑难病例讨论等工作，不仅需要背景知识储备，还需要具有查找资料或文献等临床药师的专业技能，在笔者学习期间，由北京中医药学会中药人才培养工作委员会联合10家培训基地共同举办了“中药临床药师理论集中培训”，笔者从这个培训中特别受益。此培训授课形式是这10家培训基地的老师轮流给全部学员授课，每位老师根据自己的擅长为学员传授知识。在工作中特别实用的是某医院柳老师讲的文献检索。文献检索是临床药师必备技能和目前自身的短板，老师介绍了常用的国内文献检索网站：CNKI、维普、万方医学等等，她不仅将这些使用率较高的数据库做了说明，还根据文献来源和更新情况做出比较，指出如何在电脑查阅文献时选择合适的网站。老师还教学员在查阅文献时提炼问题，运用PICOS模式，选取关键词，这样可以事半功倍。同时，老师还介绍了很多手机APP软件，方便随时掌上查阅，特别实用。讲中药鉴定学的老师带着实物标本，不仅有相似饮片鉴别，真伪饮片鉴别，优劣药材鉴别，还有贵细药品标本让学员传阅。这个培训纳百家之长，让学员掌握了基本的临床药师能力。如果有讲义供学员预复习，效果可能会更好。

临床医学的专业知识学习。在学员进入临床前，根据药学的专业背景，临床知识储备基本为零，踏入临床科室，什么都不懂，什么都想学，很可能眉毛胡子一把抓，反而丢失了重点。笔者认为在进入临床科室的1～2周先见习，熟悉临床工作的模式和节奏，接下来应明确具体自学的内容，有理论学习大纲，比如在消化科学习，就要依次掌握：常见病种，临床诊断，常用检查及数据解读，用药习惯等；还可以增加专项药物学习，如陈虹学习时，消化专业老师逐次安排学员学习：保肝药使用分析、消化道止血药应用、幽门螺杆菌 (HP)感染相关抗菌药物选择、不同质子泵抑制剂(PPI)的选择方法、上消化道出血患者如何使用抗凝药等[5]。在大纲的指导下，学习目标明确，重点突出，学习效果更好。只有具备了基本的临床知识，才能理解如何用药进而更好地帮助和指导医师。

2 重点开展中药的科普与宣教

中药临床药师对于中药知识的宣传普及具有重要的作用。在实际工作中，中药临床药师的宣教可以分为对患者的用药教育和对医师、护士等的宣讲活动。

2.1 对于住院患者中药临床药师的用药教育包括在治疗期间服药的时间、方法、频次、以及注意事项、服药后的身体变化。比如服用含铁的药物会使大便变黑，患者发现后不用担心。出院带药的用药教育也十分必要，包括服用疗程以及复诊时间等。

2.2 对于门诊患者笔者学习的医院，在门诊设置了用药咨询中心，它使药学服务更具有实际意义。这个用药咨询中心，既是药物治疗管理(MTM)工作平台，又让药师出现在公众视野，大大拉近了患者与药师之间的距离。咨询中心由16名中、西药师轮流出诊，一对一的进行用药咨询。大众印象中的药师总是坐在医院冰冷的大理石台后面发药，与患者之间隔着厚厚的玻璃，药师用药交待听不清，排队取药人多也不好意思耽误时间多问，但在这个平台，患者能够坐下来与药师面对面的交流，将心中的疑惑和不解一一道来，药师专业耐心地解答让患者能更安全放心地用药。而且药师在服务过程中积极给患者安慰和疏导内心不安全的心理因素[6]，转移患者对病痛的过度注意。在解答患者对药物的咨询过程的同时，能坚定患者用药的信心[7],提高患者的依从性。这种面对面的直接交流，极易获得理想的宣教效果，营造较好的药学服务氛围，是临床药师积极开展工作的最佳切入口[5]。在这里中药临床药师既能为患者答疑解惑，又能发现问题进而解决问题，充分体现了中药临床药师的价值。

2.3 对于临床中医师中药炮制品的选择、中药给付规则往往把握不是很准确。中药临床药师可以科普不同炮制品的中药饮片的性质，利于医生在制定方案时参考。在工作中，中药临床药师还可以收集中药应用中的热点问题，比如“南方红豆杉”是医院新进的中药品种，而功能主治和使用方法，医师还存有疑问，中药临床药师就可以尽早掌握，为医师提供帮助。

2.4 对于临床护士临床护士的问题大多关于静脉用药的配置、溶媒选择是否恰当、是否需要避光等等。中药注射剂的不良反应已经逐渐引起大家重视，国家相关部门也相继出台了关于加强中药注射剂生产和临床应用管理等一系列法规文件，力求规范中药注射剂的使用，保障患者用药安全[8]。中药临床药师可以科普中药注射剂的注意事项比如控制滴速、配伍禁忌，单独使用、同一通路需冲管等。

3 明确药学服务时间持续化

中药临床药师常常要参与临床查房，开展药学查房、药学监护、不良反应监测等工作。这些对住院患者其实是一个持续化的药学服务过程。以在内分泌科学习期间一位患者为例，患者女，50岁，口渴多饮伴乏力8年，加重1周，中医诊断：消渴病，气阴两虚证、血脉瘀阻证；西医诊断：2型糖尿病伴血糖控制不佳。医师予二甲双胍片0.5 g每天3次、阿卡波糖100 mg每天3次、格列美脲2 mg每天1次口服降血糖，中医师以生脉饮和玉液汤加减开具药方，3 d后查房，患者舌苔薄黄，大便不爽，1～2 d行一次，中医师开方中加入白虎汤和熟大黄、淡竹叶，清热泻火，生津除烦。中药临床药师提示白虎汤中的粳米具有升糖作用，遂药方中去除粳米，3 d后患者便秘情况未缓解，医师予便通胶囊3粒每天2次口服润肠通便，草药方中加入肉苁蓉和白术，中药临床药师提示便通胶囊中已含有肉苁蓉和白术，应避免重复用药。7 d后患者口渴基本好转，无明显多食易饥，乏力减轻，血糖平稳，予以出院。中药临床药师通过查房，从药学角度进行分析，调整药物，监护患者的整个住院情况。

在笔者培训结束回原单位后，笔者作为中药临床药师和中医科医师一起出联合门诊。中医药门诊工作是病区工作的延伸，通过药师与医师一起对出院后患者门诊复诊，更好了解患者用药情况，进行个性化的药学服务，使患者受益[3]。比如1例2型糖尿病患者在出院后复诊出现血糖波动，问诊后得知患者出院带的中药吃完后，因听信广告服用中药消糖灵胶囊，中药临床药师提示此药非纯中药制剂，含有格列本脲这种西药降糖药物，所以在服用医师开具的降糖药物同时不可一同服用。中药临床药师与医师一同出诊，有利于药师培养临床思维、了解医师用药习惯，更好地实施药物治疗管理(MTM)相关的药学服务[3]。比如本院一位中医师经常同时为一位患者开具2张中药饮片处方饭前饭后分开服用，笔者并不理解，认为传统方剂一般是一剂分早晚服用，而经过沟通，医师解释在慢性病诊治过程中从中医角度讲，主证与次证存在相互转化，且这些变化具有一定的规律性，联合方组既有利于保持经方的传统效果，同时又有利于弥补单方治验的局限性，是在掌握疾病病症变化规律的基础上更加准确全面处理疾病的一种有效尝试。中药临床药师跟随中医师一起出联合门诊，协助医生诊疗工作，还能够对中药饮片处方进行实时审核、处方使用前与患者沟通、提高患者的依从性，开展个体化用药疗效与安全性观察等相关工作。在联合门诊后，本院中药饮片不合格处方率大大降低，患者也少跑路。

4 结语

中医学医药不分家，而现代医学的进步使得专业越分越细，中药临床药学作为新兴的医学分支，未来的路还很长，这需要中药临床药师作为实践者贡献重要力量。中药临床药师应立足专业，发挥药学特长，对中药知识展开科普与宣教，广泛传播科学安全的用药知识；在实践中对门诊、住院患者全程进行用药监护，既提高了患者的就医感受，而且对治疗效果也有改善。中药临床药师应携手医师护士，保护广大人民群众的生命健康。