醒脑开窍针法结合毫火针治疗梅杰综合征

吴秋汶 宋洪堰 苏 涛 刘 欢

1 梅杰综合征

梅杰综合征是一种节段性肌张力障碍性疾病，主要表现为眼睑痉挛或伴有面部肌张力障碍样不自主运动。1887年,神经病学家Horatio Wood首次描述了面部、口下颌肌张力障碍和由于眼肌收缩、眼睑完全闭合造成的“功能性盲”。1910年, 法国神经病学家Henry Meige正式报道了本病。因此后世学者常将眼睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征称为Meige综合征。

本病的发病率约为10/10万[1], 女性多见，好发于40～70岁，多数患者在患病3～5年内进展，平均病程3.7年[2]。眼睑痉挛是本病最常见的首发症状,大多患者为单眼起病，逐渐累及对侧。其余眼部症状有眨眼频率增加、眼干涩感、眼睑刺激感、畏光、眼疲劳等，严重者甚至因眼轮匝肌强直性或阵挛性收缩直至双眼完全闭合而出现“功能性盲”。部分患者因下面部和咀嚼肌受累，伴有口下颌肌张力障碍表现，表现为口下颌节律性或震颤样运动、间断或持续的下颌开-合运动或前凸与侧方运动。若侵犯舌咽肌、喉肌和呼吸肌者致其不自主运动,甚至会出现吞咽困难、阵发性舌肌痉挛、痉挛性发声障碍和呼吸困难等症状。累及上下肢时可能出现姿势震颤、书写痉挛或手足抽动等症状，但肌力不受影响。本病症状常随着时间推移而不断加重,在经历数秒到数分钟的痉挛之后, 由单一肌群的阵发性强直收缩慢慢累及到其他肌群,扩散开来[3]，并且常在患者紧张、劳累、用眼过度、强光刺激时加重。除肌力障碍表现外，部分Meige综合征患者发病前有情绪诱因，随着病情加重可能会出现焦虑、抑郁等情绪障碍, 需要与原发性精神障碍相鉴别[4]。本病还有“感觉诡计”(Sensory tricks)现象[5],患者在戴墨镜、吹口哨、咀嚼口香糖、唱歌、向下看、咬牙签或者摸眶周、面颊、额头、唇或脑后时症状缓解。

Meige综合征起病隐匿，虽有较明显的临床表现,但症状不典型,患者常首先就诊于眼科、口腔科,初诊医师易误诊为干眼症、结/角膜炎等疾病，此外，本病还应注意与帕金森病、特发性震颤、迟发性运动障碍、重症肌无力眼肌型[6]等疾病鉴别。而对于的病因目前尚不明确，现代学者认为可能与γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric Acid, GABA) 能神经元功能低下、多巴胺能受体超敏或多巴胺递质失衡、胆碱能作用过度活跃有关[4]。

国外有学者认为只有眼睑及口下颌肌张力障碍合并出现时,才称为Meige综合征，临床上亦有眼睑痉挛与口下颌肌张力障碍进展为眼睑-口下颌痉挛的报道[7]。目前国内学者主要依据肌张力障碍发生部位及症状将Meige综合征分为4型[8]：①眼睑痉挛型(BS)：主要表现为间断或持续性双眼睑不自主紧缩样痉挛性抽动或不自主眨眼。②眼睑痉挛合并口下颌肌张力障碍型(BS-OMD)：眼睑痉挛的同时，合并口唇及颌面部肌肉痉挛性收缩，表现为缩唇、噘嘴、伸舌、张口、嘴角及面肌的不自主抽动，患者呈怪异表情。③口下颌肌张力障碍型(OMD)：仅有口唇及颌部肌肉痉挛性抽动。④其他型：在上述3型的基础上合并有颈部、躯干、四肢的肌张力障碍表现。

目前现代医学对本病的治疗主要方案有口服药物[9](抗胆碱能药、抗多巴胺能药物、γ-氨基丁酸(GABA)能增强药物以及抗癫痫药物等)、局部注射A型肉毒素[10]、深部脑电刺激、手术等，但费用较高，且有治疗抵抗、嗜睡、乏力等不足之处。我院以毫火针结合醒脑开窍针法对Meige综合征患者进行治疗，疗效显著，现将诊疗感悟记录分享，为Meige综合征治疗提供新思路。

2 中医学对Meige综合征的记载

中医学中并未载以确切病名描述本病，后世多以“睥轮振跳”“胞轮振跳”“目瞤”称之，《证治准绳·七窍门》[11]曰：“睥轮振跳，谓目睥不待人之开合而自牵拽振跳也，属肝脾二经络牵振之患，人皆呼为风，殊不知血虚而气不顺，非纯风也”，虽描述了眼部症状，但仍不能较全面地概括本病，翻阅古籍，可从“痉”“瘛”所载窥之一二。《温病条辨·痉病瘛病总论》言：“瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也”，《张氏医通》载：“瘛者，筋脉拘急也；疚者，筋脉弛纵也，俗谓之抽”，《景岳全书·痉证》有云：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证”，可以看出古代医家常用“痉”或“瘛”来描述以蠕动、抽掣、筋脉挛急为主要表现的疾病，因此相较于“目瞤”等病名，用“痉”或“瘛”能更准确地形容本病；对于其病因病机，张景岳认为是由于阴虚血少，不能营养筋脉，导致“搐挛僵仆”；清·张璐在《张氏医通》中撰写了“血虚筋弱”“剧劳”“虚邪搏筋”都可导致振搐和筋脉拘急。而对于本病病位，《景岳全书·痉证》有云：“其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”。宋·《三因极一病证方论·痉叙论》阐明其病位在筋，病机乃是“筋无所营”。

综上所述，本病病位在筋脉。患者因先天禀赋不足、情志不畅，或劳累、用眼过度,肝脾精血亏损,致使肝风内动，亦让宗筋脉络失去濡养,出现拘挛震颤，从而发为本病。从藏象而论，目为肝之外候，肝对于目具有重要意义，且“诸风掉眩，皆属于肝”；脾为肉轮，目之上下肉胞属脾，脾气散精，营养四肢百骸，五脏六腑之精气皆禀受于脾土，而上贯于目，因此脾对目之精气的荣养及筋脉的濡润尤为重要；肾为水轮，在目为瞳神，为目之根本，且肾藏精，精与血又互相化生，精足则血旺，血旺则筋脉康健荣润，故本病与肝脾肾关系密切。

对本病的治疗首当平肝熄风，缓解挛急筋脉，《黄帝内经》曰:“诸脉皆属于目，目得血而能视”“血实者宜决之，虚者补之,实者泻之……皆肝主目,血少,禁出血,止宜补肝养肾”，因此还需调理气血，补养肝肾。从经络系统论治当取足阳明、足厥阴、足太阳、督脉。足阳明之经“起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人”，且足阳明直行之经筋从缺盆聚集，沿颈部挟口而行，合于頄(颧部)，向下聚集于鼻，向上合于太阳之筋。“太阳为目上网，阳明为目下网”，与本病受累部位有诸多相似，对于疏通眼、鼻、下颌等局部的治疗具有重要作用。肝足厥阴之经“循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内”，除了对目系疾病和口唇疾病有较好的疗效外，还可平息肝风、疏肝解郁，对合并抑郁焦虑情绪的Meige综合征患者尤为重要。足太阳之脉起于目内眦，而目为太阳经之结，与众多阳脉会于内眦，供养整个目系的精气血[12]，并且“上额，交巅……从巅入络脑，还出别下项”，可通利督脉，开窍安神。督脉“上颐环唇，上系两目之下中央”，与口唇、眼部的症状关系密切，可调补阳气、祛风明目。

3 治疗方法

3.1 醒脑开窍针法主穴：双侧风池、印堂、上星、百会、三阴交。操作方法：先刺印堂穴，提捏进针斜刺0.5～1寸，刺入皮下后使针直立,采用轻雀啄泻法,以流泪或眼球湿润为度；再以3寸毫针刺上星穴，上星针刺时针尖与头皮呈15°角刺入，进针后沿皮向百会穴方向透刺,运用捻转行针手法之补法，针柄左右旋转90°,频率120～160次/min, 行手法1 min；随后针刺风池穴，风池刺向喉结方向，进针1.5～2寸，用小幅度高频率捻转补法1 min；最后刺三阴交，三阴交沿胫骨内侧缘进针1～1.5寸, 针尖向后斜刺与皮肤呈45°角,施提插补法。上述穴位的留针30 min，1次/d，每周治疗6次，一个月为一个疗程。“醒脑开窍”针刺法旨在复苏脑窍及其连属受抑或受损的功能，并恢复其传导、联络和支配眼睑的功能[13]。与“凡刺之法, 必先本于神”[14]的要求相符。印堂穴能醒脑开窍，调神导气，擅长治疗头面五官疾患[15]，《扁鹊神应针灸玉龙经》言其为“通神之穴”；百会、上星皆为督脉腧穴，督脉为“阳脉之海”，且肝经“与督脉会于巅”，二穴位于巅顶部，因此可通利督脉、安神定志、清脑利窍，还可疏肝理气，平肝熄风，《针灸大成》称百会“百病皆治”[16]；风池穴主目疾[17]，为足少阳、阳维脉交会穴，阳维脉维系诸阳经，主一身之表，而足少阳经别“散之上肝，贯心”，因此风池既平肝熄风、调气安神，亦可开窍明目。张璐云：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾土，而上贯于目，目者血之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目。凡医者不理脾胃及养血安神，治标不治本，不明正理也”。因此选取三阴交以健脾理血，益肾平肝，亦能调太阴、厥阴、少阴之气。

3.2 毫火针治疗Meige综合征主穴：阳白、鱼腰、四白、太阳、承泣、颧髎、攒竹、丝竹空、瞳子髎、地仓、下关、颊车、风池。操作方法：施术处常规消毒，左手持钳夹住75%酒精棉球(棉球稍捏干，防酒精滴落)并点燃，距离针刺部位10～15 cm，右手拇、食、中指夹持规格为 0.30 mm×25 mm 毫针，握笔式持针，倾斜 45°，将针体下 1/3 于外焰处烧至通红，指力聚于针尖，垂直进针，刺针深浅均匀，疾入疾出，不歪斜、拖带，操作要点可归纳为“红”“准”“快”，《针灸大成·火针》曰：“灯上烧，令通红。针红则效强，痛苦少，祛疾彻底，取效迅速。”治疗后需预防感染，6 h内针刺部位禁止洗浴。2 d一次，每周治疗3次，1个月为一个疗程。毫火针古称“燔针”“燔针劫刺”[18]或“焯刺”，是火针功能的发展与延伸。通过烧红毫针，迅速刺入特定部位、腧穴，使火热之性导入腧穴、经脉，直接激发经气，鼓舞正气，从而起到调和经气、治病保健的作用。毫火针具有持针稳固、便于定穴、进针深浅可控性较高、无交叉感染、补泻双向调整等优点。相较于传统火针(直径较粗,钨锰材质),用外焰加热毫针针体0.6 s即可红热，由于不锈钢导热性低于钨锰合金,从而降低了对施术者手指的烧灼刺激,提高操作效率,并且降低了操作风险[19]。与药物治疗相比，具有成本低、见效快、疗程短、安全性高的优点，易被患者接受。本病毫火针治疗方案中多选取胃经、胆经之腧穴，既能调理脾胃，补养气血，亦可调节肝胆气机。选取眼及下颌局部穴位如阳白、鱼腰、四白、太阳、颊车、下关等腧穴，取“经脉所过，主治所及”之意。足阳明胃经“还出夹口，环唇……出大迎，寻颊车，上耳前……”“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角下耳后……其支者,从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”。因此胆经、胃经对头面疾病具有良好疗效。此外，选穴符合面部三叉神经眼支、上颌支、下颌支的分布，可疏通病变部位气血、改善面部神经和肌肉紧张，从而缓解痉挛抽动。

4 验案举隅

患者马某，男，65岁。2019年10月18日初诊。主诉:双眼痉挛伴下颌不自主抽动3年余。患者3年前无明显诱因出现双眼痉挛、下颌不自主抽动，期间于外院内服中药治疗，效不佳，又于北京同仁堂医院就诊，诊断为“Meige综合征”，经口服药物治疗病情无明显缓解，遂来我院就诊。刻诊症见:双眼睑痉挛，眨眼频繁，下颌不自主抽动，每遇强光及傍晚后明显加重，晨起时可缓解，口干、易激易怒，纳可，眠差，大便质干，小便调。舌红、苔黄，脉弦细。西医诊断: Meige综合征。中医诊断: 痉证。辨证: 阴血亏虚，肝胃郁热证。治则：滋阴补血，疏肝理气。治疗:先施醒脑开窍针法，再予毫火针治疗。醒脑开窍针法取穴：双侧风池、印堂、上星、百会、三阴交。毫火针疗法取穴：阳白、鱼腰、四白、太阳、承泣、颧髎、攒竹、丝竹空、瞳子髎、地仓、下关、颊车、风池、中脘、天枢、内庭、太冲。按上述操作方法进行治疗。

治疗1周后症状改善，眨眼频率降低，下颌抽动频率减少，口干、易怒等症状未明显缓解。随后配合印堂、百会、双涌泉温和灸。约10 d后口干症状缓解，眼肌痉挛及下颌抽动较前已明显减少，情绪改善。治疗一个半疗程后诸症状基本消失，1个月后电话随访，症状较前明显好转，偶有眼睑痉挛及下颌抽动之感。

按:该患者肝阳素旺、情志不畅，引动内热上扰筋膜，日久肝脾精血亏损,又致使肝风内动，宗筋脉络失去濡养，以致筋膜挛急则见双眼痉挛，而足阳明胃经环绕口唇，肝胃郁热循经上扰，故见下颌抽动不适。患病3年余，虽呈一派肝胃郁热之象，却兼有易怒、失眠之心肾不交之表现，且肝属木，肾属水，水能生木，子肝母肾，故肝肾之气充沛，则精彩光明；肝肾之气乏，则昏蒙眩晕，失其神采，故治疗时需滋养肝肾。本案重在滋阴养血、清胃疏肝，除了依经络走行选取眼及下颌局部穴位疏通胃经、胆经等经络之气，同时取胃经脾经之腧穴，清胃热，滋阴养血，选用中脘、天枢、内庭。天枢又名补元, 可补人之元气[20], 王冰言：“天枢，当脐之两旁也，所谓身半矣，伸臂指天，则天枢正当身之半也”。天枢正当脐旁，为人身上下、天地、阴阳之气枢转交合之处，具有健脾和胃之功，针刺天枢可调和人体一身阴阳之气；中脘是任脉、手太阳与少阳、足阳明之会，胃之募穴，又是八会穴之腑会，为治疗胃脘部疾病之要穴[21]。天枢、中脘、内庭合用可促进后天之本的运化，调节人体阴阳气机。患者情绪激动易怒、口干，眼部症状明显，“肝开窍于目”，故加太冲以条达肝气，理血中之气[22],调节情志。“醒脑开窍”针刺法醒脑开窍，调神导气，安神定志，加温和灸涌泉、印堂、百会以调节神气，安神定志，奉养元神[23]。双法合用，诸穴合用，共奏健脾清胃、疏肝理气、安神开窍之功。