以医保预付制为导向的医院适应性改革

2020-03-03吕国强董庆敏

经济师 2020年11期

●吕国强董庆敏臧娜

一、预付制对医保三方关系的影响

1.对医院的影响：预付制下医院的经济核算方式发生了极大的变化，原来的收入管理变成了现在的全成本管理，医院医疗收入会转变成为医疗成本，医院垫付的参保患者报销款可能得不到全额补偿，所以医疗收入高低与医保经济管理结果好坏也并非绝对的正比关系。因此医院会主动参与医疗费用控制，不断优化疾病临床路径和减少不必要的检查及治疗，尽可能把医保基金的超支风险降到最低。

2.对医保经办机构的影响：预付制下基金支出增长速度会得到明显的控制，经办机构根据“以收定支，略有结余”的原则，确定全年全地区可支付医保总额，再将总额根据一定比例分配至各定点医疗机构，“结余奖励，超支不补”，将医保基金的超支风险转嫁至各定点医疗机构，其工作中心和重点从对医院医疗费用的控制，将部分转移到医保改革、医疗服务质量监管和经办机构自身能力的建设等工作上来。

3.对患者的影响：患者医疗需求的满足很大程度上受到医生诊疗行为的影响，而医生的诊疗行为也很大程度上取决于什么样的预付制医保支付方式和医院医保绩效管理办法。从医保支付方式改革整个过程来看，由后付制到预付制，或从总额控制付费到CHS-DRGS 及DIP（分值付费），患者的医保权益和健康福祉是不断提升的。

二、预付制下经办机构的监管机制和管理办法

1. 加大对定点医疗机构医疗服务质量的监管。预付制下医院成本意识增强，为避免医疗服务不足，保证服务质量和参保人员利益，除实地检查外，经办机构通过设立多种沟通渠道、公开聘用医保义务监督员等方式，帮助和方便参保患者解决就医过程中不顺心、不便利的事，迫使医疗机构接受全社会的公开监督，促进其管理自律。

2.合理收费成为“四合理”优先监管的内容。合理收费是针对违规收费而言的，医疗机构需要按照本省医疗服务价格的相关规定进行收费，不得私立或滥收费，不得串换、重复、分解和多收费，对于特需项目或实行市场调节价的，也需参照同级同类公立医院的标准，不得随意提高收费价格。

3.强化协议管理，规范诊疗服务和诊疗项目，同时以特殊情形等配套机制增强总额动态调整的合理性和灵活性。基本医保保基本，要求定点医疗机构严格落实临床路径管理，并不断完善和优化；通过市场机制引导分级诊疗，同时建立高额医疗费用等补偿机制，鼓励各级医院开展新技术、新项目和提高急危重症、疑难杂症的疾病处置能力，增强总额调控的合理合法性。

4.加大对医疗费用重点指标的管控，特别是对自费项目使用的监督和考核。如年度次均费用增长率、住院人次人头比、实际住院费报免比、住院患者平均自费金额和大型设备的阳性率等指标。

三、以预付制为导向的医院适应性改革

1.成立医院医保支付方式改革小组，由一把手直接领导，定期召开调度会和指标分析会，统筹协调和优化医保支付方式中全流程管理的方方面面。

2.转变传统收入核算理念。支付方式改革深刻影响着医院的经营和发展，医院实际医保垫付资金未必能够得到医保部门的全额补偿，因此全院干部职工要统一思想，认真领会，改变以往的外延式扩张和收入管理思路，转变为内涵式建设和全成本管理理念。

3.树立市场竞争理念。成立临床路径管理委员会，不断优化临床路径，规范诊疗行为，降低资源消耗，不断提高医疗质量和诊治水平，横向上增强同级医院间的费用优势，纵向上展现上下级医院间的新项目和新技术的技术优势。

4.加强医保监管，巩固高压态势。建立健全医院全流程医保预警系统、智慧管理平台和医保医师院内考核系统，综合运用智能审核、流程管控、费用控制、大数据分析和现场检查等方式加强全方位监管，做好全局把控，保障基金安全。

5. 做好政策宣传和普法教育。临床一线是医保政策的实践者，因此做好医护人员培训至关重要，在全院开展医保基金监管培训，把飞检当成一种心态，一种工作状态，而不能是一项任务来完成、用议案教学、以案说法等方式，诠释基金监管法律法规，现身说法快速提高医护人员的法律意识，提高医保服务规范和人员自律，促进自我规范和自我约束。