李赛美应用加味五苓散治疗小便不利经验

钟尚烨， 徐笋晶， 郝艺照 （指导：李赛美）

（广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405）

五苓散为《伤寒论》治疗太阳蓄水证的名方，由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术共5味中药组成。李赛美教授为国家中医药管理局重点学科（伤寒论）学科带头人、国家精品课程“伤寒论”负责人、广东省名中医。李赛美教授对灵活运用经方治疗疑难杂病有独到的见解，其用经方时，紧扣条文、方义，灵活加减化裁。李赛美教授采用加味五苓散治疗以小便不利为主要症状且辨证属蓄水证者，取得满意的效果。现将李赛美教授运用加味五苓散的经验整理如下。

1 五苓散与加味五苓散

五苓散出自《伤寒论》，由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术共5味中药组成，为治疗太阳蓄水证的名方。太阳病误下或过汗，表邪不解，邪陷入里，由经入腑，影响膀胱气化功能，导致水蓄下焦，津液输布过程受到影响，津液不能上承，则出现口渴欲饮、饮不解渴、小便不利等症状。《伤寒论》中多次提及五苓散，如《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；第156条：“本以下之，故心下痞……其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”[1]。方中茯苓、猪苓淡渗利湿，泽泻甘寒入肾，利水渗湿，白术健脾祛湿，桂枝通阳化气，兼可解表。诸药合用，有温阳化气、利水渗湿之效，可以助三焦与膀胱气化，使停积于下焦的水邪从小便而去。临床常用于水湿停于下焦、膀胱气化不利而致的小便频数、淋漓不尽等[2]。

李赛美教授根据多年运用五苓散的心得体会，在五苓散的基础上，以薏苡仁代替猪苓，并加乌药、黄芪、熟附子，即自拟加味五苓散，用于治疗泌尿系统疾病如前列腺增生、糖尿病神经源性膀胱等症见小便不利且辨证属下焦虚寒、水湿内停者[3]。李赛美教授认为，五苓散诸药可解表化气、温阳利水，但全方中茯苓、猪苓、泽泻、白术均以利水为主，唯桂枝主以温阳化气，利水化湿之功强而温阳化气之力弱。这是因为仲景创立五苓散，本为太阳病误治、邪陷入里、影响膀胱气化而设，患者病程短而正虚不甚。

五苓散可使水湿之邪从小便而去，则阳气自然恢复，正合后世叶天士“通阳不在温，而在利小便”之意。而现代临床所见之小便不利，除急性泌尿系感染等急症之外，更多见的是慢性起病，病情常缠绵不愈，辨证多属脾肾阳虚、不能化气利水，导致水蓄下焦，进而更加影响气化。故李赛美教授在原方的基础上，加入黄芪、乌药、附子，以加强益气温阳之力。“肺为水之上源”，“肺主行水”。黄芪甘温益气，入手太阴，能补肺实卫、利水消肿，如防己黄芪汤、参芪真武汤中皆以黄芪益气以利水。“肾主水”，膀胱为水腑，乌药辛温，气味浓烈，散寒行气之力强，入肾与膀胱经，能温肾散寒，除膀胱冷气，“止小便频数”[4]。民间验方，单用乌药一味研粉吞服亦可治疗下焦虚寒所致小便不利，而缩泉丸亦用乌药为君，以温肾止遗。附子“辛温大热，其性善走”，能“达下元而温痼冷”[5]，温肾以利水，是治疗少阴阳虚水泛之要药，如真武汤用以温阳利水。薏苡仁甘寒味淡，能利水渗湿消肿，功效与猪苓相近，而价格远低于猪苓，故李赛美教授以薏苡仁代替较贵的猪苓。综上，加味五苓散较五苓散原方加强了补肺气、温肾阳及化气行水之力，使全方利水与温阳之功俱显。

2 加味五苓散临床加减运用

李赛美教授在临证中，凡见小便不利或小便频数，神疲乏力，畏寒肢冷，肢体浮肿，心悸目眩，口渴欲饮，饮不解渴，少腹胀满，舌苔白滑，脉沉细滑或脉浮，辨证属蓄水证者，皆以加味五苓散治疗，疗效显著。如李赛美教授以加味五苓散治疗糖尿病神经源性膀胱、前列腺增生症、反复泌尿系感染，或西医诊断不明的小便频数或小便不利者。本研究团队通过动物实验，也证实了加味五苓散在糖尿病神经源性膀胱的预防和治疗中的作用，并探讨了相关的机制[6-7]。

李教授运用加味五苓散，常用的加减和配伍有：①兼发热恶寒、头身疼痛、汗出恶风等太阳表证者，合用桂枝汤；在此基础上兼有颈背部拘紧不适者，合用桂枝加葛根汤；②兼神疲乏力、畏寒肢冷、肢体浮肿、脉沉弱等少阴阳虚表现者，合用白芍、生姜、红参、淫羊藿、菟丝子、牛膝等，即合用参芪真武汤加减；③兼肌肉疼痛、肌肉瞤动或痉挛者，合用芍药甘草汤；④兼心神不宁、失眠多梦者，加远志、石菖蒲、龙骨、牡蛎；⑤兼食少便溏、脾肾两虚者，合用四君子汤或理中丸；⑥兼水热互结伤阴者，加猪苓、滑石、阿胶、茵陈、车前草，即合用猪苓汤加减；⑥兼胁痛、腰痛，且检查提示胆囊结石、肾结石者，加金钱草、郁金、鸡内金、海金沙，以化石消积。

3 验案举隅

患儿张某，男，出生4个月时诊断为后尿道瓣膜症，至中山医科大学第一附属医院行尿道镜下电灼术，术后双肾水肿一度减轻，但术后随访仍提示膀胱输尿管反流、膀胱残余尿量增加、双肾轻度水肿。患儿家属为求中医治疗，于2014年6月11日来李赛美教授门诊就诊，时患儿1岁3个月。症见：尿频，5～6 min即需解小便1次，尿不尽，量少，饮水少，胃纳一般，发音迟缓，尚不能行走，舌诊及指纹诊法因患儿不能配合，未见。西医诊断：小儿后尿道瓣膜症术后；中医诊断：小便不利（虚寒型蓄水证）。治法：温阳化气行水。处方：泽泻10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，麸炒白术10 g，桂枝6 g，乌药6 g，淫羊藿6 g，鸡内金10 g，炒麦芽10 g，砂仁3 g（后下），熟党参20 g，槟榔6 g，白芍6 g，连翘10 g，黑枣6 g，炙甘草3 g，自备生姜3片（10 g）。共处方5剂，水煎服，每剂中药分3 d服用。

2014年6月19日二诊。家属诉服上方后患儿排尿频率较前稍减少。6月14日夜间患儿突然发热，最高体温39.7℃，至当地医院对症处理后热退。症见：偶有发热，尿频，色黄，尿量少，饮水少，眠可，大便偏硬。考虑患儿不慎外感风热，热邪入里，故发热，小便黄，大便干结，处方时去黑枣、淫羊藿、砂仁、连翘、槟榔，加车前草、淡竹叶、虎杖以清热利湿通腑，导热邪由二便而出，盐牛膝引药下行，黄芪益气以助解表。共处方5剂，煎服法同前。

2014年6月25日三诊。家属诉服上方3剂后即无发热，大便次数增多，小便频率下降，小便颜色转清，较前有明显改善。症见：平均20～30 min解小便1次，尿量仍不多。饮水少，纳一般，夜眠不安。考虑患儿表证已解，热象已除，去淡竹叶、虎杖。因患儿体质偏脾肾阳虚，加淫羊藿6 g、砂仁3 g温肾健脾。共处方5剂，煎服法同前。

之后患者约半个月就诊1次，共就诊36次，治疗28个月。其间，有6诊次因患儿出现外感，表现为发热、急躁易怒、鼻衄、咳嗽、咽痛，辨证为太阳少阳合病，予柴胡桂枝汤调和营卫、和解少阳；有3诊次因患儿热退后出现呕吐纳差、小便色黄、量少，辨证为湿热证，予三仁汤加味，以利湿清热；其余27诊次皆辨为太阳蓄水证，以加味五苓散为主方治疗。加减如下：①鼻衄时，加白茅根、仙鹤草以凉血止血；②咽喉肿痛时，加炒僵蚕、浙贝母以化痰散结；③尿路感染时，加珍珠草、猪苓、车前子、萹蓄以利湿通淋；④大便干结时，加枳实、鸡内金、厚朴、火麻仁以润肠行气通腑；⑤眠差时，加龙骨、牡蛎以重镇安神。患儿治疗前反复出现呼吸道感染、泌尿系感染，自2015年7月2日第18诊次后，未再出现感染导致发热的情况；且小便由初诊时每5～6 min 1次，量少淋漓，到现在约每2 h 1次，量正常。影像学检查方面，由第5诊次时的双肾轻中度积液、双侧输尿管上段扩张，膀胱残余尿量22 mL（当时经过前4次处方治疗，小便不利已有明显改善），到2016年12月彩超提示膀胱无明显残余尿，2018年5月和10月泌尿系彩超均提示双肾已无积水，均说明应用加味五苓散治疗后，患儿下尿路梗阻情况得到明显改善。患儿至今6岁，身高、体质量皆处于正常水平。

按：后尿道瓣膜症（posterior urethral valves，PUV）是男童先天性尿路梗阻中最常见的疾病，发病率约为0.16‰～0.21‰[8]。经尿道镜后尿道瓣膜切除术是PUV的首选治疗方法。但术后随访发现，部分患儿经手术治疗后，仍存在小便失禁、排尿费力、尿频、尿不尽、反复泌尿系感染等症状，影像学检查提示下尿路梗阻仍然存在。长期的尿路梗阻，引起患儿进行性肾脏损害和膀胱功能减退[9-11]，治疗上颇为棘手。本病案中的患儿即属此类情况。李赛美教授认为，初诊时患儿尿频、尿不尽症状明显，同时饮水量少，胃纳一般，符合《伤寒论》“小便不利”之太阳膀胱蓄水证的描述。膀胱蓄水，气化不利，故小便量少、次数频繁而尿不尽；三焦不利，气滞水停，津液敷布失常，故饮水少；水停下焦，不能利于下，则上逆扰及脾土，故纳差。故予加味五苓散，以温阳化气行水。气滞则水停，水停又致气滞，故加槟榔以行气利水。小儿稚阴稚阳，利水太过，恐伤阴津，故加白芍，用真武汤意，既可活血利水，又能敛阴和营，以防利水太过伤阴。同时，“水唯畏土，故其制在脾”，水停气滞影响脾胃运化，脾胃不运导致气滞水停进一步加重，故加党参、炙甘草，合加味五苓散中白术、茯苓，用四君子汤意以补气健脾；再加鸡内金、炒麦芽、砂仁以健脾和胃，使脾胃健运，中焦气机枢纽得以运转，有助于下焦水湿祛除。患儿常患泌尿系感染，小便淋漓涩痛，考虑与气滞水结，日久化热有关，故仿保和丸之意，加连翘以清解郁热。此外，患儿此疾得之于先天，出生后发育迟缓，先天之本不足，故加淫羊藿，配合乌药以温肾助阳。

患儿后尿道瓣膜症诊断明确，经手术治疗后效果不理想，不仅严重影响患儿生活质量，长此以往，继发肾功能衰竭等并发症的可能性极大。李赛美教授根据该患儿主症（尿频、尿少、尿不尽）及兼证（少饮、纳一般、发育迟缓），结合影像学检查结果（双肾积液、输尿管扩张、膀胱残余尿），认为患儿症状、病机高度符合《伤寒论》太阳蓄水之五苓散证，故以加味五苓散治疗，温阳化气利水，同时温肾以补先天，健脾以实后天。根据患儿治疗过程中所出现的症状，随症加减，或解表散寒，或清热化湿，或润肠行气，或利湿通淋，但总以加味五苓散为主，取得了较为理想的疗效。

慢性泌尿系疾病如糖尿病神经源性膀胱、前列腺增生症、泌尿系结石等，常以小便不利为主要症状，临床上也可见到以小便不利为主诉、但西医诊断不明的患者。对于此类患者，临床治疗方法十分有限，同时又存在泌尿系感染、肾功能减退等并发症风险，患者生活质量受到严重影响，值得临床医师加以重视。

五苓散是《伤寒论》治疗小便不利、太阳蓄水证的名方，李赛美教授在保留五苓散原方精髓的基础上，自拟加味五苓散，以薏苡仁代替猪苓，并加入黄芪、乌药、熟附子，加强了温阳补气的力度，对于小便不利证属虚寒者，更为适宜。李赛美教授加味五苓散的拟方思路、常用加减与临证经验可为临床以小便不利为主诉且属虚寒型蓄水证的患者的治疗提供参考。