邝卫红运用和法治疗脾胃病经验

吴树铎， 杨凯钿， 曾娟

（1.广东省中医院，广东广州 510120；2.广州大学门诊部，广东广州 510006；3.广州中医药大学，广东广州 510405）

和法是针对人体阴阳、升降、寒热、表里等错杂病机之矛盾，采用比较和缓的药物，顺应人体自和趋势，从而调整人体阴阳、脏腑、气血等，使之归于平复的治疗方法。邝卫红教授是博士研究生导师，广东省第二批名老中医药专家学术经验继承工作导师。邝卫红教授从事临床及科研30余年，临证经验丰富，擅于运用中医经方理论治疗消化系统疾病。笔者有幸随师学习，获益良多，现将邝卫红教授运用“和法”治疗脾胃病的临床经验介绍如下。

1 和法治疗脾胃病的理论基础

“和”是中国古代哲学的重要指导思想。中医学的产生和发展与中国古代哲学密不可分。“和法”源于《黄帝内经》，《伤寒论》将和法应用于临床，并创立以调和阴阳、调和寒热、调和肝脾、补泻兼施为治则的一系列方剂[1]。清代程钟龄在《医学心悟》中提纲挚领地提出汗、吐、下、和、温、清、补、消等八法，首次将“和法”纳入“医门八法”，拓宽了和法的范畴及临床应用范围[2]。

脾胃二者生理上相互联系，病理上互为影响。脾居中央，体阴而用阳，主运化，主升清，性喜燥恶湿，为气血生化之源，人体气机升降之枢；胃主受纳腐熟水谷，体阳而用阴，主通降，以降为和，性喜湿恶燥。脏腑、经络、四肢百骸及筋肉皮毛皆禀受于脾胃化生之气血的滋养而发挥正常的生理功能。邝卫红教授认为脾升胃降是整个消化系统的生理功能特点，当脾胃失和就容易产生纳运失调、燥湿不济、寒热错杂、升降失常的病机变化，其中升降失常尤为重要。因此治疗脾胃病当遵循“治中焦如衡，非平不安”的原则，重在平衡，执中致和，而“和法”正是通过和解或调和的方法，利用药物的偏性纠正人体的“失和”状态，使人体恢复到“中和”状态。邝卫红教授认为“和法”为八法之冠，“和法”除了传统的和解少阳、调和肝脾、平调寒热、攻补兼施等方法之外，还应包括五脏同调、调气和血、辛开苦降等多种治法，尤其应包括辛开苦降法。辛开苦降法的作用虽为调节气机，实乃本于脾胃升降的调和之法。

2 和法在脾胃病中的应用

2.1 调和肝脾，开郁为先 脾胃与肝关系密切，脾胃之病因肝郁而发者十之六七。肝病易传脾胃，肝气无论太过或不及，均可直接影响脾胃的运化功能。肝为起病之源，胃为传病之所。邝卫红教授认为气机郁闭是慢性脾胃病发生发展的关键因素，所以在运用和法治疗脾胃病时，应以开郁为先，疏肝柔肝，调和肝脾、疏肝和胃，非平不安。疏肝理气之法应贯穿治疗始终。

邝卫红教授临证时重视疏肝理气，调和肝脾，常用痛泻要方、柴芍六君子汤。痛泻要方以调和肝脾为要，有扶土抑木、补脾泻肝之效。柴芍六君子汤有健脾和胃、疏肝解郁之功，方中柴胡疏肝升阳，白芍养阴敛肝，一收一敛，既可条达肝木，又防疏泄太过，从而防治气郁。临床上两方常常合用，可疏肝及柔肝养肝并举，顺应肝之体阴而用阳的特性。对于肝阳较盛者，邝卫红教授常用生白芍平肝抑阳；而对肝阴不足者，则用炒白芍养血敛阴。

若患者有往来寒热，心烦喜呕，默默不欲饮食，或胸胁苦满等症状，此乃柴胡汤证，以上症状但见一症或兼而有之，即可用小柴胡汤和解治之。若伴肝胃不和之胀满不适，邝卫红教授常合用四逆散治之；若兼消化不良，加山楂、神曲、谷麦芽之品，并嘱患者调整饮食及生活习惯；若胃有溃疡或糜烂、泛酸者，加乌贝散制酸愈疡。对具有肝郁气滞之证候用疏肝和胃之法却不效者，或患者胃痛久不能缓解，且以刺痛、舌质色紫、舌下青筋显露为表现者，此乃久病必瘀之象，此时应于疏肝之方中适当添加活血通络之药，如鸡血藤、川芎、桃仁等入血之品，以气血同调。

2.2 条畅枢机及平调寒热，治中焦以衡 脾与胃相表里，两者同居中焦，脾升胃降，共同调节人体气机，为气机升降之枢纽。当脾失健运，清气不升，胃失和降，气机升降失调，中焦枢机不利，则可见腹痛或腹部不适、便秘等症状。邝卫红教授治疗脾胃病以“治中焦以衡”为准则，效仿叶天士所言“脾宜升则健，胃宜降则和”[3]之思路，采用和法以调节脾胃气机，而达如衡之态。

邝卫红教授擅用半夏泻心汤治疗“心下痞”。辛开苦降法是“和法”中调节脾胃气机的主要方法，辛升散而能外达，苦内敛而能沉降，寒热互用以和阴阳，苦辛并进以调升降，正如《素问·至真要大论》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，如此则中焦气机通畅，枢机转运如常。在治疗寒热错杂证时，当求本论治，辨明虚实，随证加减。若肝胃不和，胃脘两胁胀满则合用四逆散；偏胃热者，重用黄芩、白花蛇舌草；偏脾虚者，减轻黄芩和白花蛇舌草用量，加重党参用量，加用白术、茯苓健运脾阳；大便干结气津不足者，邝卫红教授认为生白术有生胃肠津液之功效，临床重用生白术30～50 g；大便烂而黏滞不爽者，加理气和胃之厚朴、枳实、大腹皮等。邝卫红教授认为肠易激综合征在病程的中、后期常出现脾胃气机升降失调、寒热错杂、虚实兼夹之病机变化，故辛开苦降为治疗本病的主要治法之一，临证常用半夏泻心汤加减。若患者有咽痛、口干、苔黄等热象表现时，则将干姜改为生姜，既起到辛开作用，又不会加重邪热，并加用木蝴蝶清热利咽，木棉花、火炭母清利湿热，甘淡而不伤脾阳。

邝卫红教授认为脾胃病的病变过程中，寒热失调是其重要病机之一。尤其是慢性脾胃病常有上寒下热、上实下虚之证，单纯清热易损伤脾阳，而单纯温中又易助热为患，故临床中一般要尽量避免使用大寒大热的药物来强攻峻补，要做到药性调和，寒热并用。平调寒热则可使中焦气枢机转运如常。对于脾胃虚寒、肝有郁热的患者，邝卫红教授选用李东垣的厚朴温中汤，佐以1～2味寒凉药物如黄连、蒲公英、白花蛇舌草等，温清并用，调和寒热。而对于脾虚湿困、胃肠湿热者，在采用四君子汤加绵茵陈、木棉花、火炭母、布渣叶等健脾清热祛湿药治疗的同时，应酌加砂仁、生姜等温胃以避免苦寒伤胃，使之药性调和，阴阳互生，从而达到平调寒热的目的。

2.3 攻补兼施并调气和血，治脾以安五脏 “五脏合和”强调五脏功能的协调统一，脾胃共居中州，执中央以灌四傍，为五脏六腑气血之源，五脏气机运动之枢纽，故“五脏合和”以脾胃为中心[4]。李东垣的《脾胃论》指出：“善治病者，唯在治脾，治脾以安五脏”[5]，邝卫红教授认为脾胃为脏腑之本，脾胃病多为慢性疾病，易致正气亏虚，脏腑虚损，此时若能健脾益胃，调理后天之本，则正气得补，五脏得安，病邪自去，因此临证应注重调理脾胃。

脾胃疾病多见虚实夹杂，而胃以通为贵，脾以运则健，故治疗宜通补，攻补兼施。邝卫红教授崇尚“和中”理念，主张补虚与祛邪兼施为立法用药的基本治则，临证用药以轻灵平淡为要，药性宜平，药味宜薄，慎用重浊厚味、刚劲强烈之属，意在四两拨千斤，小方治大病。用药宜轻灵，贵在法度。脾胃为后天之本，亦为易受邪之地，脾胃失司则五脏不安，百病由生，故脾胃病治疗过程中，都应谨遵“无犯胃气”的原则，将健脾和胃贯穿治疗始终，清热需防苦寒伤胃，通利有度，祛邪不忘扶正，遣方拟用党参、太子参、黄芪、五爪龙之类以健脾益气，培固脾土。对于素体脾胃虚弱者，常加生姜、淮山为佐，意在温补脾经，防攻伐太过，且能调和营卫。

邝卫红教授主张从寒热虚实及调气理血论治溃疡性结肠炎，以调气理血为纲，强调平调气血，并佐以祛湿、化痰、清热、消食药物。正如金代刘完素所论：“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”临证常以小柴胡汤合四君子汤加减，加用白花蛇舌草、半枝莲以清热解毒、祛风散血，加醋延胡索、乌药以活血理气止痛。若久病气滞血瘀较甚者，常加用三七粉以通经活络、散瘀止血；若见痢下稀薄，腹部冷痛，四肢不温，口苦心烦，证属寒热错杂者，则灵活运用半夏泻心汤温清消补，平调寒热。当邪气在血分时，邝卫红教授认为对于初发、暴发下血且量多者，宜止血为先，兼顾活血；复发、缓发下血且量少者，需活血为先，兼顾止血。邝卫红教授擅用炭类药，溃疡性结肠炎患者脓血较多时，此为热重于湿，湿热壅结肠道，化腐成脓，而又热入血分，迫血妄行，不循肠道，故而可见脓血，因此在治疗的时候，尤当清热凉血、生肌敛疮，邝卫红教授用地榆炭配伍槐花炭，屡获良效。

3 病案举例

患者周某，女，45岁，2016年11月27日初诊。主诉：反复大便脓血15年。病史：患者于2003年在当地医院诊断为溃疡性结肠炎，2014至2016年间，时发便血，服用美沙拉嗪后稍缓解，2016年10月末出现便血次数增多，时而为鲜血，时而为血块。2周前服用美沙拉嗪后症状缓解不明显，遂到门诊就诊。症见：大便每日6～8次，起初质稀，后成型，血便，鲜红，偶夹血块，伴脓血便，偶有左侧下腹隐痛，与解便无关，无发热恶寒，纳眠可，小便调。舌暗，舌尖红，苔薄黄腻，脉弦细。2014年外院肠镜检查结果示：溃疡性结肠炎（全结肠型，活动期）。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：肠癖（肝郁脾虚、湿瘀热结型）。治宜健脾柔肝，清热利湿，活血化瘀，拟柴芍六君子汤合痛泻要方化裁。方药如下：茯苓15 g，白术15 g，柴胡10 g，白芍10 g，甘草6 g，熟党参15 g，郁金10 g，地榆炭10 g，广藿香10 g，三七粉3 g（冲服），白及15 g，防风10 g，陈皮6 g，砂仁6 g（后下）。共处方14剂。每日1剂，水煎煮至250～300 mL，饭后半小时一次性温服。

2016年12月10日二诊。患者自诉服药后脓血便明显减少，但矢气频。于原方基础上去地榆炭、白及、三七粉；又因患者矢气频，故加用厚朴行气化湿，消肠胃积滞。共处方14剂，煎服法同前。嘱患者注意饮食宜忌，应忌食或慎食海鲜贝壳类、粗纤维食物、鸡肉、牛奶等，以防病情诱发。服药后随访患者已无脓血便，大便成形，每日2次。

2017年8月6日患者因工作压力大，情绪焦虑，进食燥热食物后大便再次出现黏液脓血，赤多白少，再次就诊。此次患者因停药后症状反复，乃本虚标实，本虚为脾气亏虚，标实为气郁湿热瘀结，故治以疏肝健脾，清热利湿，活血化瘀之法。处方如下：茯苓15 g，白术15 g，柴胡10 g，白芍10 g，甘草6 g，熟党参15 g，郁金10 g，地榆炭10 g，槐花炭10 g，三七粉3 g（冲服），广藿香15 g，防风10 g，陈皮6 g，炒白扁豆30 g，白花蛇舌草30 g。共处方14剂，煎服法同前。随后患者继续随诊3个月，处方随症加减，症状明显缓解，2018年1月随访患者已无脓血便，大便成形，每日2次。

按：溃疡性结肠炎发病主要因素体脾气虚弱，外受湿热之邪，湿热互结而致气滞血瘀，进而出现腹痛、腹泻、黏液脓血便等反复发作的临床症状。《医学启源》云：“大凡治病者，必先明其标本，标者末，本者根源也。”邝卫红教授在临证治疗上重视补脾益气，兼顾清利湿热解毒、调和气血，嘱患者注意调畅情志。患者病程较长，长期工作繁忙，本质为肝郁脾虚。初诊时湿热邪实壅盛，解脓血便，故以柴芍六君子汤加减，配伍地榆炭凉血止血，三七粉活血祛瘀生新，白及收敛止血，消肿生肌。二诊时，患者湿热毒邪渐除，脾虚失运之症显现，故去苦寒之品，以疏肝健脾，行气化湿为治则。2017年8月后患者因情志因素引起疾病复发，病情加重，体现了溃疡性结肠炎迁延日久，易反复发作的特点，且与情志因素密切相关，因此邝卫红教授在患者复发时仍以柴芍六君子汤加减。因患者脓血便赤多白少，热象较为明显，故在初诊用药基础上加用槐花炭凉血止血，白花蛇舌草清热解毒。溃疡性结肠炎患者精神抑郁十分常见，而情志不舒又常常加重病情，对于此类患者，邝卫红教授在治疗时常加用养心安神之品，使五脏安和，以助脾胃功能的恢复；或采用疏肝之法，以解郁缓急，调理脾胃气机，促进脾胃运化功能；并且强调在解郁运脾的同时，应兼顾调畅情志，注重心理调护。

综上，在脾胃病的治疗中，应重视脾胃自身的特点；临证用药应兼顾脾胃与其他脏腑的关系，如肝、胆、脾、胃、肠，通过治脾以安五脏；遵循“治中焦如衡”的基本治则，无论是采用升降并用、燥湿并举、通补兼施还是平调寒热，都体现“调和阴阳，条畅枢机”的理念，以药物之偏性调整人体阴阳、脏腑、气血等病理偏性，达到治疗疾病的目的。而这些均是和法的体现，即和法是脾胃病治疗的根本法则。