浮针治疗顽固性面瘫的筋膜学机理探讨

姜雪梅， 王春阳， 李国君， 周蓉晖， 麦全安， 杨春， 王军

（1.广州体育学院运动与健康学院运动解剖学教研室，广东广州 510500；2.广州体育学院门诊部，广东广州 510500；3.广东医科大学基础医学院解剖教研室，广东东莞 524023；4.深圳大学医学院解剖教研室，广东深圳 518061）

顽固性面瘫是指面瘫患者经过一段时间的治疗后，仍留下如眼闭不合、面部板滞、口角歪斜等后遗症，亦有称之为难治性面瘫、重症面瘫[1]。国内大部分学者认为面瘫2个月或3个月未痊愈即为顽固性面瘫[2]。该病的治疗难度很大，常规针灸往往难以达到理想的疗效，是临床医生倍感棘手的顽症之一。对于针刺治疗顽固性面瘫的临床应用分析显示，即使随机对照设计完善的临床试验，因治疗措施较多，也很难判断疗效与某一种治疗措施之间的对应关系[3]。笔者通过跟诊广东省中医院符仲华浮针医学工作室的孙健教授，见证了单纯用浮针治疗顽固性面瘫的神奇疗效，以及治疗过程中浮针特有的浅筋膜扫散操作手法的独到之处，现就其选择的进针点、操作手法以及可能存在的筋膜学机理进行初步的探讨。

1 浮针治疗顽固性面瘫

1.1 进针点的选择

根据治疗顽固性面瘫常选的进针点次序不同，依次将其命名为进针点1，进针点2，进针点3，进针点4及进针点5。

进针点1：前臂外侧靠近肘部上方约3～5 cm处（约相当于传统经穴“手三里”穴的位置）。进针点2：下颌角前缘约2～3 cm处（约相当于传统经穴“颊车”穴的位置）。进针点3：眉头上方约0.1～0.2 cm处（约相当于传统经穴“攒竹”穴上方）。进针点4：额角发际处（约相当于传统经穴“头维”穴的位置）。进针点5：脊柱正中与肩峰连线中点稍下方（约相当于传统经穴“肩井”穴稍下方）。

1.2 步骤与方法

浮针治疗与传统针灸及其他运动针法不同之处在于“边针刺，边负荷活动”[4]，这个理念在顽固性面瘫的浮针治疗中得到了充分的体现。现把上述各进针点的操作方法和再灌注活动简述如下：所有进针点均采用浮针进针器进针，然后将浮针针体全部刺入皮下。

进针点1刺入方向朝向肢体近端，针体刺入后即进行扫散操作，同时，对患者进行肘关节屈曲抗阻、肘关节伸展抗阻，肩关节屈曲、伸展、内收、外展抗阻与颈部同侧屈抗阻等肌肉再灌注活动。

进针点2刺入方向朝向面上部，针体刺入后即进行扫散操作，同时，嘱患者咬牙后放松，然后，尽力张口后放松，呲牙后放松。将针尖提至进针部位皮下，向口角方向再次缓慢刺入至全部针体埋入皮下（针尖大概刺至经穴“地仓”穴位置），再次扫散的过程中提捏口唇部向下颌角方向牵拉，使其被动运动。之后嘱患者鼓腮、呲牙，并留置浮针套管，用胶布固定。

进针点3朝向额角斜刺入整个针体，扫散幅度较大，可观察到额部浅筋膜大部分被牵拉，扫散时嘱患者尽力抬额、闭目。

进针点4朝向后方刺入，刺入扫散操作时，嘱患者呲牙、闭目、咬牙，留置浮针。之后嘱患者休息20 min，期间15 min对上背部肌肉进行红外线灯照射，再进行第二阶段的治疗。

进针点5朝向颈椎方向斜刺入皮下，且多选择双侧进针点5进行治疗。扫散时对颈椎侧屈、后伸抗阻，因患者多存在斜方肌紧张，有时也会加入肩胛上提、上回旋抗阻。

以上所有肌肉再灌注活动的每个动作持续4～6 s，重复1～2次。

1.3 疗程

因患者就诊时多数病程已超过1个月，甚至2个月以上，并且多数已经进行了传统针灸治疗，治疗效果不理想转而求诊。所以，新就诊的患者一般建议每周浮针治疗3次，治疗约1个月后，仍有部分症状者第2个月开始每周2次，至巩固期则每周1次。

2 机理学研究

2.1 中医学机理

中医认为，顽固性面瘫多由于面瘫失治迁延不愈，邪气稽留日久，气血愈虚，气虚血瘀，津液滞留不行而停留为痰，痰瘀互结，闭阻经络，面部筋脉长期得不到营养支持而弛缓不用，形成正虚邪实、虚实夹杂之顽疾；或者处在“正气虚，邪气亦不盛”的病理阶段，正如《类证治载》中所言“口喎眼斜，血液枯竭，不能荣濡经脉”[5]。

而浮针的进针点虽然未按照传统经络选取，但从进针部位来看与传统经穴非常类似。祖国医学认为“治痿独取阳明”“宁失其穴，勿失其经”，此病即是面肌的痿废不用，属“痿证”范畴，而进针点1类似于手三里，进针方向也是沿着手阳明大肠经的路线进行；进针点2的操作方法也可视为治疗面瘫常用的“颊车透地仓”较创新的手法。正是由于浮针在操作方法和治疗理念上的大胆创新，把扫散手法上的疏通经络解读为“河道清淤”，通过再灌注活动显著改善了顽固性面瘫“血液枯竭，不能荣濡经脉”的病机，才能达到如此神奇的疗效。

2.2 现代医学机理

面瘫，现代医学称为“面神经麻痹”或“面神经炎”，一般认为由于面神经本身或外周病变，导致该神经组织缺血、水肿、受压而致病，病理变化为面神经水肿，髓鞘和轴突有不同程度的变性，甚至萎缩，导致面部表情肌失去神经支配，而出现麻痹[6]。从解剖学来看，面神经穿过颅底的内耳门，经内耳道和面神经管出颈乳孔向前穿过腮腺，行程较长，且经过骨管和腮腺，沿途部位的病变，均可导致其损伤，临床尤其以管内的损伤治疗较为棘手。

求治于浮针的顽固性面瘫患者，发病前多有耳后疼痛，也多伴有听觉过敏，舌前2/3味觉减退或消失，以及泪腺、舌下腺、下颌下腺分泌障碍等症状，可见损伤位置多数在面神经管内，恢复起来相对比较困难。面瘫会发展为顽固性面瘫，一般认为多因神经损伤较为严重，在面神经炎症和水肿症状消除后，面神经脱髓鞘变性已经发生，恢复较慢，肌肉失神经支配状况未能得到改善。另外，肌肉长期失用，也会出现萎缩，所以病程迁延越久，症状改善越慢。

而浮针虽然把面瘫归入“肌肉前病痛”一类，治疗的着眼点仍是“患肌”。因面瘫患者面肌失用至少1个月，直接后果就是血液供应变差，这又反过来使面肌功能更差，造成恶性循环。进针点1治疗中，从远端开始，通过对肘屈、伸，肩关节外展、内收、前屈、后伸以及颈侧屈等肌群进行再灌注活动，显著改善了面瘫患者患侧上肢肌肉的血液供应，为下一步局部治疗打下了良好的基础。而之后的进针点2、进针点3和进针点4操作过程中无论是鼓腮、呲牙、咬牙、抬额等动作均是通过让失用或部分失用的面部表情肌主动收缩后放松，改善其因失用造成的血液供应减少的状态，进而达到改善痿废肌肉肌力、增加其功能的目的。而最后进针点5进行的再灌注活动，对患者颈项部局部肌群如胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌和肩胛提肌通过医生的抗阻均得到了充分收缩后放松。从血管的解剖学上来看，颈总动脉在甲状软骨的上缘分为颈外动脉和颈内动脉，而面动脉则是颈外动脉的分支，颈项部肌肉紧张势必影响面部肌肉供血，所以进针点5的再灌注活动必然有两大收益：一是改善了颈项部肌肉的紧张状态，达到松解肌肉的目的；二是从近端排除了面肌血供不良的隐患。

既然再灌注活动能达到如此好的作用，假如单纯选择再灌注而不用浮针配合治疗效果如何呢？笔者认为，虽然未经过严格的临床对照研究，据临床经验推测可能只会达到现有疗效的30%～40%。所以，对于浮针机理的探讨必然绕不开浮针治疗的最基本作用部位：筋膜。

2.3 筋膜学机理

筋膜学认为“浮针”“皮下针”疗法的刺激组织为皮下疏松结缔组织，而所有中医外治机制的筋膜学原理包括如下几个方面：①产生损伤因子；②机械牵拉效应；③神经反射效应；④局部损伤修复效应；⑤机体应激效应；⑥局部筋膜结缔组织的牵拉效应[7]。扫散动作是浮针疗法有别于其他浅刺针法的鲜明特色，对于皮下组织的牵拉效应更加显著。传统经穴中“合穴”的刺激组织多是肌间隔结缔组织，针刺后牵拉范围较之浮针更为广泛，为何在治疗“顽固性面瘫”中疗效不甚理想呢，这又牵涉到筋膜学另外一个重要的概念——非特异性结缔组织（unspecified connective tissue）。

具体来说，非特异性结缔组织只包括两种组织，即疏松结缔组织和脂肪组织，是胚胎中胚层多能间充质细胞在成体的延续，它遍布全身的各个部位，形成相互延续的细胞信号网络支架，并且是筋膜学中所提及的支持与储备系统的组织基础所在，也是浮针扫散具体的刺激部位。所以，探讨进针点局部皮下筋膜刺激与顽固性面瘫疗效之间的关系是要解决的关键问题。

如上文所述，进针点1约相当于“手三里”的位置。浮针对于局部浅筋膜的大幅度扫散必然在局部引起相应的生物学效应，如细胞膜张力、钙离子通道、组织间液改变，干细胞分化增加等。这些生物学效应是如何在筋膜网中传递的呢？筋膜学研究发现，在躯干和四肢的筋膜中有两种潜在性间隙，一是皮下间隙，二是神经血管束之间的间隙[7]。前者有很强的滑动性，这种滑动性的物质基础与一系列不断变化碎形的凝胶气泡有关，这种气泡样物质几乎存在于人体的任何部位，它允许筋膜网内所有的组织被血管化（to be vascularized），故而被滋养和修复[8]。《解剖列车》描述的臂后表线：斜方肌—三角肌—上臂外侧肌间隔—前臂伸肌群，与手阳明大肠经的循行非常类似。在浮针操作中非常注意进针方向，即针尖朝向病所，而进针点1的扫散则通过给予浅筋膜较强的机械应力，使其滑动性增强，快速改善局部组织的血液供应状况，且可能沿着皮下间隙臂后表线的路径传递生物学效应，先到颈肩部最终到达斜方肌的最高附着点枕骨嵴位置，配合肌肉再灌注，使这条路线的传递更加精准，不至于太过弥散。因为顽固性面瘫患肌较多，远端选择进针点势必影响范围大，但作用较弱，类似于“手电光柱效应”[4]，所以须与局部进针点配合使用。

进针点2、进针3、进针点4的位置均在面部瘫痪肌肉皮下筋膜位置。进针点2的位置处在咬肌表面，局部扫散除产生如进针点1所述的生物学效应外，还对咬肌、颞肌、笑肌、颧大肌、翼外肌、翼内肌等肌群的肌外膜进行牵拉，进而刺激肌外膜、肌束膜、肌内膜，最终使每条肌纤维兴奋达到增加肌细胞活性的目的；进针点3则通过牵拉枕额肌额腹的肌外膜，增加了枕额肌与附近的眼轮匝肌的肌细胞活性；进针点4的作用部位则为帽状腱膜，因头面部肌肉的筋膜与肌腱均直接或间接通过胶原纤维或肌腱与帽状腱膜相连，松解患侧的帽状腱膜配合面肌各部位的再灌注活动势必起到增加面部各肌细胞活性的作用。所以进针点2、3、4通过局部刺激患肌表面和与之相连的帽状腱膜，增加了瘫痪肌肉的活性，最终起到增加肌力的目的，且通过牵拉改善了面部皮下筋膜的滑动性，进而增加了面部各深浅组织被血管化程度。

进针点5则与进针点1遥相呼应，进针部位在斜方肌表面皮下筋膜，刺入方向斜向上，且通过配合再灌注活动，使局部生物学效应传向病所，通过牵拉改善了皮下筋膜的滑动性，增加了面肌周围各深浅组织的血液供应。

3 病案举例

患者李某，女，38岁，广东鹤山人，2017年8月24日初诊，自述口眼歪斜、闭目不全2月余，发病前曾有耳后疼痛症状，曾于外院进行传统针灸治疗，症状改善不理想，故来求诊。症见：患者左侧闭目时露白约10 mm，额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，鼓腮口角向右歪斜。治疗方法如上“1.1”“1.2”项下所述，隔日1次，每周3次，12次为1个疗程。1个疗程后，可见左侧闭目露白减为6 mm，鼓腮口角向右歪斜程度减轻。第2个疗程改为每周2次，8次为1个疗程。共治疗18次后，左眼可完全闭合。第2个疗程结束后，左侧口眼歪斜显著好转，鼓腮不漏气。嘱患者继续治疗，改为每周1次，4次为1个疗程。治疗结束后，患者仅余鼓腮时轻度口角右歪，其他症状消失。

4 结语

从筋膜学角度解读浮针治疗顽固性面瘫的机理为大家提供了一个新的基于生物医学的思路，诚然，浮针渊源最早可追溯到《内经》中关于毛刺的记载，但毋庸置疑，浮针扫散手法和再灌注活动的确是较毛刺有了极大的飞跃，也更加有赖于现代解剖生理学的基础理论指导。许多针刺新型技术的问世为疑难病症的治疗提供了更多的治疗手段，但反观每一种针灸新型技术的形成过程无不存在着临床疗效先于理论机理完善的状况，治疗机理的明确又反过来可以指导临床，这也是本研究的初衷，即通过介绍浮针治疗顽固性面瘫的治疗方法和可能机制，以期为临床医生提供参考。