半夏泻心汤治疗心下痞满寒热互结的临床体会

胡正聪，侯慧芳

（四川省苍溪县中医医院，四川 广元 628400）

心下痞满寒热互结是消化内科的常见病、多发病，是由于阳虚则寒，邪热乘虚而入，以致寒热错杂，虚实相兼，邪聚于中焦，而成心下痞。痞者，痞塞不通，而成痞硬，因邪属无形，故满而不痛；心下即胃脘，属脾胃病变，脾胃失和，升降失常，则见呕吐，肠鸣下利；苔腻而微黄，属胃气不和之证[1-3]。笔者在近6年临证中以半夏泻心汤治疗心下痞满寒热互结60例，疗效显著，现报道如下。

1 选方依据

本方适应证的病机甚为复杂，既有寒热错杂，又虚实相兼，以致中焦不和，升降失常所致的痞证。尽管如此，实以邪热内陷为主，故方宜选黄连为君，皆药苦降寒清，以泻内陷之热邪，病因既除，胃气自和，黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火。而心脾、肝、肾之热，胆胃、大肠之炎，无不治之。黄芩增强其寒清苦降之功。《本草图经》卷6曾曰：“张仲景治伤寒心下痞满，泻心汤四方皆用黄芩，以其主清热，利小肠故也”，是也臣药。半夏、干姜均为辛开之药，合用能散结消痞，其中半夏味辛苦，又降逆止呕，与黄连相伍，和胃之效尤佳。《医学启源》卷下谓：“大和胃气，除胃寒，进饮食。”（《本草正义》卷7）半夏、姜性皆温热，辛能泄散，又能散寒。干姜善散寒气，凡呕吐后痞硬，是上焦津液已干，寒气留滞可知，两味亦为臣药。更用人参、大枣、甘草补中益气，以调养下后损伤之谓气，另外，既可防芩连之苦寒伤阳，又防夏姜之辛热伤阴，共为佐药，而甘草尚能调和诸药，又兼使药之用。综上所述，诸药合用，将聚于心下之邪气横疏纵畅中运，则痞满易消，清升浊降，则吐泻自止。另外连芩夏味苦，还可燥湿，若胃有湿热或痰湿者，亦甚合适。总之，寒热并用，苦降辛开，补泻兼施为本证的配伍临证用药特点。使寒袪热清，升降复常，则痞满自除[4]。

2 典型病例

2.1 临床疗效

患者:男，65岁，退休干部，自2013年5月3日初诊，平素易饮酒辛辣食品，素啖膏梁厚味，助湿蕴热。近期3月感觉中脘痞满，痞塞不舒，心胸闷胀，脉缓，舌苔略黄腻。此属酒家湿热中阻。治宜寒热并用，苦辛通降，用半夏泻心汤加味。方用：姜半夏10 g,黄芩6 g,干姜5 g,黄连5 g,党参10 g,炙干草6 g,大枣5枚，炒枳实6 g,厚朴10 g,炒健曲15 g,茯苓10 g,木香6 g,6剂水煎服。医嘱禁酒，少吃辛辣食物。复诊，5月10日。前方吃药6剂，中脘痞满症状明显好转，脉诊有力，舌苔略黄腻。仍从前法加减，去党参，加消导之嘱，加焦山楂15 g，炒麦芽15 g，苍术12 g,以消导积滞，清热和胃，再服6剂，水煎服，随访。诸症悉除而痊愈。

2.2 临床应用

2.2.1 证治要点

本方用治中气虚弱，寒热错杂，升降失常，而致肠胃不和者。以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄为证治要点。

2.2.2 加减法

热多寒少，以芩连为主，寒多热少重用干姜，浊饮上泛重用半夏，寒热相等，宜辛苦并行，若痞证呕甚而中气不虚，或舌苔厚腻者，可去人参、大枣，加枳实、生姜以理气和胃止呕[5-6]。

2.2.3 现代医学

用本方治疗急性和慢性胃炎、反流性食管炎、胃十二指肠溃疡、慢性肠炎、神经性呕吐，消化不良、慢性胆囊炎、早期肝硬化、口腔粘膜溃疡、失眠等属寒热错杂肠胃不和者。

3 体 会

对于本病临证以半夏泻心汤治疗心下痞满、寒热互结一证疗效可靠。但在用药方面，痞之为病，辨苦以泻心，辛以治痞，甘以补中为要。经多家经典资料显示：对于半夏泻心汤的“泻心”与所治心下痞满的“心下”，这里的“心”是指脾胃而言，并非所谓解剖学上的“心”。对“泻心”的理解，李时珍曾曰：“泻心汤也，亦泻脾胃之湿盛，非泻心也。”胃之上脘在于心，故曰泻心，实泻脾也（《本草纲目》卷17）。李畴人亦曰：“名曰泻心，实泻胃中寒热不和之邪耳”（《医方概要》）。所谓“痞”，即阻塞不通之意，则不能升清降浊。陈蔚亦明确指出：“但满而不痛者为痞、痞者、痞也，天气不降，地气不升之义也。半夏泻心汤该方所治心下痞满，寒热错杂，虚实相兼所致，另可见中虚不运也是致痞的原因之一，方以芩连之苦寒，而与干姜、半夏之辛温同用，佐以参、枣、草之甘温，使药留胃中不速下，则芩连得以降逆和阴，姜夏得以开痞通阳，使中焦痞转为泰，则运化之力自复，不但无增满之虞，而且尚有助于除满消痞，脾气健旺，充分反映了临证治疗心下痞满寒热互结的辨证思路，改善中焦痞塞作用明显，疗效独特，是一首好方剂[7-9]。目前，由于本病还没有一个统一公证的中医辨证分型标准，而其临床表现又散见于中医各病证之中，所以这种认识上的差异是值得中医进行深入探索研究的，虽然中医药治疗该病有着明显疗效，本人仅仅是对该病的中医治疗进行了一个方药加减的疗效体会。