髂内动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘治疗中的应用

罗蒙瑶，李和江

1993年Chattopadhyay等[1]首次提出凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP），指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原手术瘢痕位置，常伴有胎盘植入。国际妇产科联盟（FIGO）将胎盘植入性疾病依据组织学分为：胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）和穿透性胎盘植入（placenta percreta）[2]。目前国内外剖宫产率普遍升高，2010年世界卫生组织（WHO）的一项流行病学调查显示，中国剖宫产率为46.2%，远高于亚洲总剖宫产率（27.3%）[3]。随着二胎政策放开，我国PPP的发生率也随之升高。如何减少PPP剖宫产术中和术后出血、降低子宫切除率，是产科亟待解决的问题。目前多采用血管介入的方法控制PPP患者术中及术后出血量，包括术前预防性腹主动脉球囊阻断术、髂总动脉球囊阻断术、髂内动脉球囊阻断术和术后子宫动脉栓塞等，英国皇家妇产科学会（RCOG）指出术前预防性髂内动脉球囊阻断术是目前的研究热点[4]。本文就髂内动脉球囊阻断术在PPP治疗中的应用进行综述。

1 PPP的传统治疗方法

PPP患者胎盘附着于原手术瘢痕位置，该处子宫肌纤维受损，合并植入时胎盘剥离后肌层菲薄，子宫下段收缩差，且胎盘剥离面闭合不良，存在较多开放血窦，出血汹涌，快速发生难治性出血、失血性休克、凝血功能障碍甚至弥散性血管内凝血（DIC），平均出血量达到3 000 mL，死亡率高达7%[5-6]。PPP患者剖宫产术中传统的止血方法有子宫局部“8”字缝合、子宫动脉或髂内动脉结扎、改良B-lynch缝合术、宫腔纱布或Bakri球囊填塞等[5]。

当保守治疗无效、危及产妇生命时，应立即行子宫切除术[4]。胎盘异常已取代子宫收缩乏力成为急诊围生期子宫切除的首要原因[7]。但子宫切除术对育龄女性造成巨大身心创伤，故产科医生致力于寻找安全有效的方式减少PPP剖宫产术中出血以降低子宫切除率。随着介入技术的发展，球囊阻断术逐渐运用于妇产科领域，其中预防性髂内动脉球囊阻断术广泛应用于PPP的治疗[4]。

2 髂内动脉球囊阻断术

2.1 发展历史球囊阻断术最早应用于骨科、腹部外科，临床上最早的报道在1953年，Edwards等[8]在朝鲜战场利用腹主动脉球囊阻断术控制手术出血和腹部创伤出血。随着球囊阻断术的技术改进，止血疗效得到认可并逐渐推广，医生们尝试将该技术应用于产科胎盘附着异常的患者，尤其适用于PPP伴胎盘植入剖宫产术中出血风险大的患者。1995年Paull等[9]首次报道了预防性低位腹主动脉球囊阻断术成功控制1例胎盘植入膀胱并产后大出血的病例。妊娠期因子宫动脉供血增加髂内动脉增粗，髂内动脉前支供应子宫90%以上的血液，因此髂内动脉球囊阻断术也逐渐应用于PPP剖宫产术中[10]。1997年Dubois等[11]将髂内动脉球囊阻断术序贯髂内动脉栓塞术应用于2例胎盘穿透性植入伴膀胱植入行子宫切除术病例中，有效控制术中出血。此后的20余年，髂内动脉球囊阻断术在PPP剖宫产术中的应用在国内外多有报道，大部分研究都证实了该技术能降低剖宫产术中出血量和输血量[12-14]。

2.2 操作方法

2.2.1 术前准备 产前明确诊断PPP，尤其是判断胎盘有无植入及植入深度范围至关重要，辅助诊断方法主要包括超声、磁共振成像（MRI）和膀胱镜等。超声检查确定胎盘位置和范围，有助于选择最佳子宫切口，诊断胎盘植入的敏感度为83%（95%CI：77%～88%），特异度为 95%（95%CI：93%～96%）[4]。MRI可以评估胎盘对子宫肌层浸润的深度和侧向延伸，特别是后壁胎盘和超声怀疑宫旁浸润的患者[15]。影像学怀疑膀胱植入时可行膀胱镜检查，必要时放置输尿管支架[4]。还有包括产科、血管介入科、麻醉科、新生儿科、泌尿外科和血库等的多学科团队术前对患者进行风险评估[16]，详细告知患者及家属病情及治疗风险并备案，疏导患者心理预防创伤性分娩引起的创伤后应激障碍[17]。

2.2.2 手术过程 大部分研究在剖宫产术前约1 h由血管介入科医生在数字减影血管造影（DSA）导管室完成髂内动脉球囊置入术，后转运至手术室行剖宫产手术[13]。常用的具体过程[12-14]如下：①遮挡非手术区域，特别是乳腺、甲状腺部位，局部麻醉下Seldinger技术穿刺双侧股动脉，置入血管鞘，透视引导下经血管鞘置入Cobra导管、导丝。②根据患者髂内动脉口径选择球囊导管尺寸，透视下置入球囊导管至对侧髂内动脉主干。③经对侧导管鞘注入稀释对比剂，见髂内动脉远侧对比剂停滞为最佳效果，记录最佳充盈压，即刻排空球囊。④体外固定动脉鞘和球囊导管，双下肢严格制动，转运至手术室行剖宫产术，肝素化盐水连续冲洗血管鞘和导管尖端。⑤剖宫产术前通过移动图像增强器再次确认球囊位置正常，若移位及时调整。⑥切开子宫肌层或胎儿娩出钳夹脐带后充盈球囊，使充盈压达到预设值阻断双侧髂内动脉，产科医生处理胎盘并行针对性止血措施，根据出血情况和手术效果决定阻断时间，单次球囊阻断时长详见后述，止血满意后将球囊放气。⑦剖宫产术后常规拔除球囊导管，术后24 h取出动脉鞘，后穿刺点加压包扎6 h，弹性绷带拆除后超声扫描髂动脉和股动脉的完整性，双下肢制动24 h。

2.2.3 球囊阻断时机 文献报道的球囊阻断时机主要是切开子宫肌层时和胎儿娩出钳夹脐带后[12-13]。Zhu等[18]比较了切开子宫肌层时实施阻断且选择子宫下段横切口（A组）和胎儿娩出后钳夹脐带后实施阻断且切口入路尽量避开胎盘（B组）患者手术结果。结果显示A组的术中出血量及输血率[（413.8±105.9）mL，30.23%]均小于B组[（810.0±180.3）mL，89.2%]，可能是因为切开子宫肌层时实施球囊阻断减少了进入宫腔的瞬间出血量，保证术野清晰，在控制出血方面更佳。经验丰富的产科医生术中切开子宫肌层同时实施阻断，30 s甚至2 min内娩出胎儿，并未增加新生儿窒息的发生[18-19]。但有学者指出，胎儿娩出过程中胎盘尚未剥离，出血量可控，切开子宫肌层时实施阻断增加了阻断时间，可能会增加并发症，其潜在风险高于获益[20]。球囊阻断时机应在预测明显出血前，由术中探查结果决定。

2.2.4 单次球囊阻断时间 大部分研究认为髂内动脉球囊单次阻断30～45 min较合适，既给了产科医生充足的时间处理胎盘，采取针对性止血措施，也可以减少并发症的发生[21-22]。曲度等[23]对犬进行的腹主动脉球囊阻断时间测定试验表明，15 min组与25 min组动物血液动力学、动脉血气中酸碱平衡、血液生化和主要的脏器超微结构仅发生轻度可逆性改变，可被代偿和调整，而35 min组、45 min组、60 min组随时间延长而进一步发生缺血再灌注损伤、全身炎症反应综合征和多脏器衰竭。髂内动脉球囊阻断术也遵循该原理，具体的阻断安全阈值有待进一步探索，推荐经验性使用30～45 min作为单次阻断时间，间歇性恢复髂内动脉血流1～2 min。

2.3 适用范围与局限性术前预防性髂内动脉球囊阻断术主要适用于各种类型胎盘异常附着可能发生术中大出血患者，用于预防性治疗产后出血，但有研究指出该技术在PPP合并穿透性胎盘植入患者中作用局限[4,21]。

胎盘植入的深度是剖宫产术中失血量的独立危险因素[24]。Chen等[25]报道的回顾性队列研究纳入了114例研究对象，其中穿透性胎盘植入有56例，占49.1%，结果表明该技术不能改善PPP合并胎盘植入剖宫产术中的出血及母体的结局。Clausen等[21]研究显示，应用髂内动脉球囊阻断术后的穿透性胎盘植入患者在剖宫产术中仍出现大量失血，需要大量输血甚至紧急切除子宫。因此，髂内动脉球囊阻断术单独应用于穿透性胎盘植入病例中应谨慎，可选择更高的球囊阻断平面，或与其他技术联合应用，如联合子宫壁的局部切除和修补等[26]。

2.4 并发症髂内动脉球囊的放置和取出均为有创操作，存在一定风险，髂内动脉球囊阻断术总体并发症发生率为6%～16%[27]。

2.4.1 血栓形成和栓塞 球囊扩张后压迫血管壁，可能损伤血管内膜，导致附壁血栓，孕产妇血液处于高凝状态，且去除鞘管后的过度压迫及术后下肢制动，均增加急性血栓形成或栓塞的风险。Dilauro等[27]回顾性分析发现，132例胎盘植入患者行髂内动脉球囊阻断术后7例出现严重血栓，血栓性疾病的发生概率约为5.3%。Zhang等[28]报道了1例胎盘植入患者髂内动脉球囊阻断术持续阻断16 h后出现右髂外静脉血栓，立即行介入溶栓治疗后好转。

2.4.2 血管损伤 包括假性动脉瘤、动脉夹层、动静脉瘘和动脉破裂等，原因包括技术及操作问题、球囊移位及充盈压过高等。Papillon-Smith等[29]报道了1例剖宫产术前放置髂内动脉球囊，剖宫产术中因球囊位置偏移及相对充盈压过高导致右侧髂内动脉破裂出血，后行血管修补。PPP合并胎盘植入患者的剖宫产手术，建议在配有DSA机器的复合手术室开展，避免患者多次转运，降低导管移位的风险，且当止血效果不佳时可序贯行子宫动脉栓塞术[30]。

2.4.3 辐射的影响 剖宫产术前放置球囊导管时，胎儿会受到小剂量电离辐射，在特定的阈值辐射水平以下不存在致畸作用（辐射的确定性作用），超过阈值时其严重程度取决于暴露时胎儿的胎龄[31]。辐射剂量＜50 mGy时，与所有发育异常的基线风险相比，辐射诱发畸形的风险是微不足道的[32]。但当辐射剂量＞150 mGy，导致婴儿畸形的风险显著增加[31]。有报道显示髂内动脉球囊置入术所接受的辐射剂量为20～45 mGy[（36.39±3.71）mGy]，小于致畸阈值[14]。然而，辐射对胎儿的致癌作用属于随机效应，不存在阈值可以规避，因此仍需采取措施尽量减少胎儿所受的辐射，如采取透视获取影像、缩小透视光圈、增加操作人员熟练度等，并记录操作的辐射剂量作为长期随访的依据[31]。

2.4.4 其他 球囊阻断术发生缺血再灌注损伤和神经损伤的风险与阻断时间密切相关。Teare等[33]报道了1例髂内动脉球囊阻断持续5 h，术后出现右足无力、感觉减退，考虑由于缺血造成的部分坐骨神经损伤，可能继发于供应坐骨神经的血管栓塞。此外，还有发热、下腹痛、穿刺部位血肿等[14]。

2.5 优势与不足

2.5.1 优势 预防性髂内动脉球囊阻断术应用于PPP患者治疗，较腹主动脉和髂总动脉球囊阻断术更具一定优势。首先，该技术针对性阻断盆腔脏器血供，可以降低血管介入操作相关并发症的发生率和严重性，对机体创伤更小[13]。Luo等[34]回顾性分析了121例胎盘植入接受腹主动脉球囊预置术的病例，12例（9.9%）发生了血管栓塞，其中11例（9.1%）为导管侧肢体动脉栓塞，1例（0.8%）为静脉栓塞，腹主动脉球囊阻断术导致血栓形成的风险更高。此外，腹主动脉和髂总动脉球囊阻断术后的血管并发症更严重，有腹主动脉球囊阻断术后腹主动脉夹层破裂大出血致患者死亡的文献报道[18]，也有髂总动脉球囊阻断术后髂总动脉形成多个假性动脉瘤后破裂的病例报道[35]。

其次，髂内动脉球囊阻断术比腹主动脉单次阻断时间更长，给手术医生充足的时间完成止血操作。由于阻断平面更高，更多器官的血供阻断，远端血栓形成和肾脏、脊髓、下肢供血不足的风险升高，腹主动脉球囊阻断术的阻断时间不能超过25～30 min，保守一点的研究甚至将单次阻断时间控制在5～10 min[22-23,36]。

2.5.2 不足 首先，当胎盘植入广泛或植入较深时，髂内动脉球囊阻断术止血效果逊于腹主动脉球囊阻断术。Wei等[19]研究显示，腹主动脉球囊阻断术和髂内动脉球囊阻断术的止血效果在PPP伴植入人群中效果接近，但在穿透性胎盘植入这一亚组中，腹主动脉球囊阻断术止血效果更好。因为穿透性胎盘植入的子宫存在广泛侧支循环，另外可能存在髂外动脉、卵巢动脉等异位供血源，导致了髂内动脉阻断术应用的局限性，而腹主动脉球囊阻断术能基本上阻断大部分盆腔的血供，止血效果更好[24]。

其次，髂内动脉球囊置入术需穿刺双侧股动脉，操作时间更长，胎儿所受辐射更多，虽处于致畸阈值下，但增加了致癌风险。研究显示腹主动脉球囊置入术所接受的辐射剂量为1～2.9 mGy，平均辐射剂量为1.85 mGy，小于髂内动脉球囊置入术所受的辐射剂量[36]。且腹主动脉球囊可以通过超声引导置入，从而避免辐射对胎儿的潜在危害[35]。髂内动脉球囊阻断术是超选择插管，操作更复杂，不适合在基层医院开展。

3 结语

综上所述，髂内动脉球囊阻断术在PPP剖宫产术中的应用尚处于探索阶段，手术方式、阻断时机、单次球囊阻断时间、持续阻断时长尚无规范，关于降低围生期子宫切除率等应用效果存在争议，辐射对于胎儿的远期风险需要长期随访。近年来髂内动脉球囊阻断术在临床上的应用研究证明了该技术在一定范围内的可行性，文献多以回顾性研究和病例报道为主，仍需多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究来明确，且需要根据胎盘植入的深度进行分层比较，建立标准治疗规范，以指导临床实践。