关节镜清理配合活血通络法治疗早中期膝关节骨性关节炎32 例*

★ 龚良金1 周明1** 龚礼2 侯慧铭1 邹文1 李俊宇1

（1.南昌市洪都中医院骨十科 南昌 330008；2.江西中医药大学 南昌 330046）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝关节软骨退变为主的一种慢性、渐变性关节疾病，常累及软骨下骨和周围软组织，好发于中老年人群。笔者收集了2015 年1 月—2017 年12 月收治的96 例膝关节早中期骨性关节炎患者，其中32 例采用关节镜清理术配合中医活血通络法治疗，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料96 例患者随机均分为三组，各32例。对照组：男14 例，女18 例；年龄48～75 岁，平均年龄55.8 岁；病程5 个月～7 年，平均4.9 年；单膝发病22 例，双膝发病10 例。玻璃酸钠组：男10 例，女22 例；年龄43～70 岁，平均年龄53.2 岁；病程3 个月～6 年，平均4.5 年；单膝发病25 例，双膝发病7 例。中药组：男12 例，女20 例；年龄40～68 岁，平均年龄52.3 岁；病程12 个月～8 年，平均5.3 年；单膝发病24 例，双膝发病8 例。采用Kellgren Law-renc 标准进行X 线分级，对照组Ⅰ级15 例、Ⅱ级10 例、Ⅲ级7 例，玻璃酸钠组Ⅰ级11 例、Ⅱ级13 例、Ⅲ级8 例，中药组Ⅰ级12 例、Ⅱ级14 例、Ⅲ级6 例。三组患者性别、年龄、病程、发病部位以及X 线分级等资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准（1）符合1995 年美国风湿病学会KOA 的诊断标准；（2）膝关节X 线Kellgren Lawrenc 标准分级为I～III 级；（3）同意配合该实验项目者。

1.3 排除标准（1）不符合膝关节骨性关节炎诊断标准者；（2）伴有严重心脑血管等疾病，无法手术者；（3）治疗期间仍接受其他骨性关节炎的治疗，对实验结果产生影响者；（4）实验依从性差，术后无法随访者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组单用关节镜清理术，由同一医师实施。患者仰卧位，在腰硬联合麻醉下取标准的膝前内侧、前外侧关节镜入路，依次探查髌上囊、内侧沟、内侧间室、内侧半月板、前交叉韧带、外侧沟、外侧间室、外侧半月板、髁间窝及后交叉韧带。使用刨刀、等离子及篮钳对增生的滑膜予以清理，半月板予以修正及剥脱的软骨予以清除，并在剥脱软骨面行微骨折。必要时行髁间窝成形术。术毕后彻底冲洗关节腔，吸尽灌注液，缝合切口，不放置引流。

1.4.2 玻璃酸钠组在实施关节镜清理术基础上，再向关节腔注射玻璃酸钠注射液1 支（上海博士伦，国药准字H10960136，规格2mL∶20mg）。术后第1 天开始注射，每周1 支，连续5 周。

1.4.3 中药组在关节镜清理术基础上给予中药双合汤加减口服。药物组成：当归20g，红花20g，川芎15g，桃仁15g，三七10g，半夏10g，莪术8g，白芍8g，白茯苓8g，甘草8g。由我院自制剂中心统一制成颗粒剂。每剂分2 次服用，每次用300～400mL 沸水冲服，早晚各1 次。术后第1 天即开始服用，连服5 周。

1.5 观察指标采用VAS 视觉模拟评分法、Lysholm 膝关节功能评分法分别对患者术前及术后5 周、6 月及12 月进行评分。VAS 评分标准：疼痛被划分为10 分，0 分为无痛，10 分为能够想象的最剧烈疼痛。Lysholm 膝关节功能评分标准：满分100 分，其中包括跛行（5 分）、支撑（5 分）、交锁（15 分）、不稳定（25 分）、疼痛（25 分）、肿胀（10 分）、爬楼梯（10 分）、下蹲（5 分）8 个部分。若评分低于70 分，则表示膝关节功能很差。

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件对数据进行处理。组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计量数据结果采用均数±标准差（）表示，检验水准为α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组VAS 评分比较见表1。三组术前的评分无明显差异（P＞0.05），三组术后5 周、6 月及12 月的评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后5 周、 6 月及12 月，玻璃酸钠组及中药组评分均低于对照组，且术后6 月及12 月中药组评分均低于玻璃酸钠组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 三组VAS评分比较（n=32） 分

表1 三组VAS评分比较（n=32） 分

注：与本组术前比较，①P＜0.05；与对照组同期比较，②P＜0.05；与玻璃酸钠组同期比较，③P＜0.05。

组别 术前 术后5 周 术后6 月 术后12 月中药组 6.47±1.05 2.98±1.57①② 1.84±1.78①②③ 1.86±1.32①②③玻璃酸钠组 6.98±1.92 3.18±1.21①② 3.04±1.57①② 3.41±1.21①②对照组 6.24±1.83 4.65±1.45① 4.21±1.61① 4.52±1.36①

2.2 三组Lysholm 膝关节功能评分比较见表2。三组术前功能评分无明显差异（P＞0.05）；术后5周、6 月及12 月，三组功能评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后5 周、6 月及12月，玻璃酸钠组及中药组评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6 月及12 月，中药组评分高于玻璃酸钠组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 三组Lysholm膝关节功能评分比较（，n=32） 分

表2 三组Lysholm膝关节功能评分比较（，n=32） 分

注：与本组术前比较，①P＜0.05；与对照组同期比较，②P＜0.05；与玻璃酸钠组同期比较，③P＜0.05。

组别 术前 术后5 周 术后6 月 术后12 月中药组 51.64± 8.02 81.33 ±6.05①② 82.53±4.92①②③ 80.42± 5.21①②③玻璃酸钠组 52.45 ±7.75 80.57± 6.85①② 78.36±4.73①② 74.32± 6.63①②对照组 52.18± 7.42 73.82± 5.43① 72.98±6.54① 70.09±5.71①

3 讨论

KOA 发病机制目前尚不明确，但大多学者认为是多种因素共同作用的结果，包括性别、年龄等生理性因素，不适当运动、超重、关节创伤、先天畸形等生物力学因素，以及生存环境、职业、生活习惯和遗传因素等［1］。而从中医角度讲，其属于“痹病”的范畴，通常为内外因合而为病。肝肾不足，筋骨失养，为内在致病因素；风寒湿邪入侵则是外在致病因素。而瘀血、痰浊为其病理产物，也是痹病疼痛、肿胀的主要原因。KOA 临床主要表现为膝关节的疼痛、僵硬及活动不利，且疼痛常反复发作、迁延不愈，晚期可出现严重的关节畸形及功能障碍［2］。

临床上KOA 的治疗方式层出不穷，其效果也参差不齐。而关节镜清理术因其创伤小、恢复快、允许患者早期功能锻炼等优点，越来越多的被应用于临床。大量文献表明，关节镜清理术治疗KOA能够取得一定的临床疗效。Wai 等［3］采用关节镜清理术治疗KOA，平均随访3 年，取得了良好的疗效。潘琦等［4］治疗KOA 选择关节镜清理术，随访1 年，也取得令人满意的结果。2008 年，经过美国矫形外科学会（AAOS）广泛的搜集、总结循证医学证据及采纳各专家意见后，推荐使用关节清理术治疗KOA，并形成了治疗指南。其主要适用于早中期KOA 患者。其作用机理在于能够清理受损的关节软骨面及充血、水肿的滑膜；其次等渗液的灌注可以改善关节腔内环境，维持渗透压及PH 的平衡，稀释并冲出炎性因子，加快软骨的新陈代谢，从而达到缓解疼痛及消肿的目的。虽然关节镜清理术疗效确切，但是其并未改变疾病的进程及本质，且长期疗效不确定，被认为是一种姑息的治疗方式［5］。

目前多数学者认为，单一的治疗方案往往疗效有限，而多种方法的综合运用可取得良好的效果［6］。故本研究采用中西医结合的方法，在关节镜清理术基础上配合活血通络法治疗KOA，有效缓解膝关节疼痛，改善了患者膝关节功能。方中当归、红花、川芎、桃仁、白芍活血化瘀、通络止痛，半夏、白茯苓健脾化痰，三七、莪术可加强祛瘀化痰之功，适用于痰瘀交结较甚者，甘草缓和药性，诸药合用共奏活血通络之功。本研究中三组患者治疗前后的 VAS、Lysholm 评分存在明显差异。VAS 评分，术后5 周中药组与玻璃酸钠组比较未见明显差异；术后6 月及12 月，中药组明显低于玻璃酸钠组。Lysholm 评分，术后5 周中药组与玻璃酸钠组比较未见明显差异；术后6 月及12 月，中药组明显高于玻璃酸钠组。这说明关节镜清理术结合内服中药与结合关节腔注射玻璃酸钠在短时间内疗效相似，而对于长期疗效，内服中药要优于关节腔注射玻璃酸钠。所以，关节镜清理术配合活血通络法治疗早中期膝关节骨性关节炎具有良好的临床疗效。但其更远期疗效仍不明确，今后需要做大样本及长期的临床观察研究。