快速识别孤立性眩晕的方法研究——HINTS床旁检查法结合ESSEN卒中风险评分量表(ESRS)

杨文臣 关振宇 王 婧 杨 鸣 于 涛 张淑峰 麻建伟

作者单位：齐齐哈尔市第一医院 神经内三科 161005

眩晕是一种运动性或位置性错觉，是神经内科门急诊常见的症候之一。眩晕包括中枢性和周围性，临床易被误诊，尤其以孤立性眩晕为主诉的患者。虽然近些年神经影像技术有了很大的发展，但CT对急性后循环缺血的早期诊断具有局限性，MRI+DWI检查在48小时内也常有假阴性的结果。因此，我们试图寻找一种在床旁就可快速完成且有效的诊断手段快速识别急性孤立性眩晕，以减少误诊的发生。在本项研究中，我们将探讨两步评估法(HINTS床边检查法+ESRS≥3分)对于快速识别孤立性眩晕的临床价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料 患者来自2018年10月至2019年10月期间收治于齐齐哈尔市第一医院神经内三科的急性孤立性眩晕。本研究得到了齐齐哈尔市第一医院伦理委员会的批准和支持。

1.1.1 入组标准：①急性发病，年龄≥18岁；②发病48小时内入院，仅表现为孤立性眩晕，无其他神经系统改变；③患者临床表现符合急性前庭综合征的定义；④检查头颅CT后，未发现引起此次眩晕的责任病灶；⑤患者或相关家属知情，并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准：①既往酒精或药物依赖、眼外肌麻痹以及新近发生的头外伤病史；②明确诊断为良性阵发性位置性眩晕；③有明确引起眩晕的病因，如低血糖、发热等；④其他情况，如晕厥、一般状态差、颈部严重疾患、脏器功能不全及孕妇等；⑤有MRI检查禁忌证或拒绝行头颅MRI检查。

1.2 方法

1.2.1 记录患者基本临床资料：姓名、性别、年龄、既往史(TIA或卒中、高血压病、心脏病、眩晕、饮酒、偏头痛家族史、吸烟、糖尿病、高脂血症等)。

1.2.2 由有经验的神经内科医师分别进行HINTS床边检查和ESRS评分，并进行相关临床评估，做出诊断。

1.2.3 影像学检查：所有入选患者在入院48小时内均进行头颅MRI+DWI扫描，对初次头颅MRI+DWI检查为阴性且高度怀疑中枢性孤立性眩晕者，入院72小时内需进行头颅MRI+DWI复查。

1.2.4 诊断：根据患者临床表现，对比分析影像学检查结果，二次做出诊断。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。组间分类变量比较采用Pearsonχ2进行检验，组间连续变量比较采用t检验。置信区间(confidence intervals CI)设置为95%，计算两步评估法对诊断中枢性眩晕的敏感性、特异性、阳性及阴性的预测价值。当P<0.05时差异有统计学意义。

2.结果

本项研究共纳入急性孤立性眩晕患者138例，最终完成研究112例，这些患者均按研究要求进行两次诊断。诊断过程中，有2例初次检查头颅MRI+DWI状况为阴性，在48～72小时内进行二次复查，诊断结果分别为小脑和脑干梗死，这两例患者诊断前高度怀疑为中枢性病变;有6例患者在进行体格检查的过程中始终未见眼震，有2例最终诊断结果为小脑梗死，有3例最终诊断结果为前庭周围性眩晕(1例VP，1例MV，1例MD)，有1例为原因不明。最终诊断中枢性孤立性眩晕的患者22例，其中男性占72.7%，明显高于周围性孤立性眩晕(72.7% VS 42.2%，P=0.036)；合并高血压的15例(68.1% VS 42.2%，P=0.046)也明显高于周围性孤立性眩晕；合并ESRS>3分的显著多于周围性孤立性眩晕(63.6% VS 18.8%，P=0.002)；通过对比分析，吸烟史患者的差异较为明显(68.1% VS 25.6%，P=0.110)。在所有中枢性孤立性眩晕患者的临床分析病例中，15例小脑梗死(占68.1%)，4例延髓梗死(占18.1%)，1例桥臂梗死(占4.5%)，1例额叶梗死(占4.5%)，1例小脑出血(占4.5%)。在已明确诊断发病原因为周围性孤立性眩晕的患者中，VN患者占比最高，达到29例(32.2%)，其次为MV和MD患者，分别有18例(20.0%)和15例(16.7%)，其基本临床资料见表1。

表1 患者基本临床资料[例(%)]

注：※P<0.05认为有显著性差异。

本项研究中，两步评估法诊断出2例患者属于周围性孤立性眩晕，在进行二次头颅MRI+DWI扫描后最终诊断为中枢性孤立性眩晕。这2例患者误诊结果分别为前庭神经元炎和前庭性偏头痛，最终诊断结果为延髓梗死和小脑梗死。有8例患者被诊断为中枢性孤立性眩晕，在进行二次头颅 MRI+DWI扫描后最终诊断为周围性孤立性眩晕，分别为前庭神经元炎(VN)2例，前庭性偏头痛(MV)2例，美尼埃病(MD)1例，原因不明3例。在两步评估法的全部诊断结果中，二次诊断结果一致的患者共102例，其中中枢性孤立性眩晕患者20例，周围性孤立性眩晕患者82例，详见表2。

表2 两步评估法诊断结果(例)

综上所述，两步评估法对中枢性孤立性眩晕的敏感性为90.1%(95%CI：69.2%～98.7%)，特异性为88.5%(95%CI：80.1%～94.0%)，阳性预测值为66.5%(95%CI：47.0%～82.2%)，阴性预测值为97.4%(95%%CI：90.3%～99.0%)，对于眩晕病因的诊断准确度为89.1%。

3.讨论

眩晕是神经内科急门诊常见疾病之一，导致眩晕的病因多数是前庭周围性病变，但仍有25%是由中枢神经系统病变造成的[1，2]。本项研究中有相当一部分(19.6%)眩晕患者为中枢性孤立性眩晕，其中，导致中枢性孤立性眩晕的最常见病因可能是小脑梗死。根据Seemunga BM等在2007年的研究结果，约10%的小脑梗死患者表现为孤立性眩晕，有0.7%～3%的孤立性眩晕患者表现为小脑梗死[3]。对这些患者进行头颅CT扫描诊断，检出的准确度并不是很高。文献报道，头颅CT诊断急性后循环卒中的敏感性在7%～42%[4],提示CT诊断结果对急性后循环卒中早期诊断的价值有限。目前认为，头颅MRI检查序列弥散加权成像(DWI)是诊断急性脑卒中的金标准。然而实际情况是，即便是在48小时内及时进行头颅MRI+DWI扫描检查，也经常会出现假阴性的结果[5，6]。本项研究中就有2例(9.09%)中枢性孤立性眩晕患者初次检查头颅MRI+DWI结果为阴性。所以，在临床工作中如果遇到高度怀疑中枢性孤立性眩晕而初次检查头颅 MRI+DWI结果为阴性的患者，建议在1周之内再次复查MRI+DWI确诊。由于核磁共振检查用时较长，而急性期眩晕患者耐受性较差，不能长时间进行检查，所以对这些患者进行头颅MRI+DWI检查受到了限制。为了快速准确地识别急性孤立性眩晕的病因，早期的研究大多把目光集中于分析单一症状、体征以及危险因素等与孤立性眩晕之间的可能关系。国内何育生等通过对急性孤立性眩晕患者的研究得出：ESRS>3分对于预测后循环小脑梗死所致的孤立性眩晕有统计学意义[7]。Kattah等人提出一种床边检查方法-HINTS(头脉冲试验-眼震-眼位偏斜)，用来鉴别脑卒中和周围性前庭病变[8]。研究结果显示头脉冲试验正常是唯一理想的脑卒中床边预测因子。HINTS的检查结果甚至比早期头颅MRI+DWI检查有更高的敏感性。国外研究表明，HINTS床旁检查法能够快速区分中枢性和周围性眩晕，该方法中枢性卒中的识别敏感性为98%、特异性为85%[9]。虽然近期研究文献报道，HINTS检查的阴性结果对中枢性孤立性眩晕的诊断价值并没有之前报道的那么高，但其临床价值在于中枢性孤立性眩晕的早期发现而不是完全排除中枢性孤立性眩晕[10]。

中枢性眩晕与周围性眩晕在急性期治疗方案以及预后上截然不同。在临床诊断治疗中，如果能够快速识别出中枢性孤立性眩晕，便可以极大改善预后，反之患者的不良事件发生率会明显提高，但过度诊断中枢性孤立性眩晕又会增加患者经济负担以及社会医疗资源的浪费。因此，通过临床症状和体格检查达到快速识别急性孤立性眩晕的病因能最大限度地避免患者磁共振筛查等医疗资源的浪费[11～16]。我们试图在前人研究的基础上，将患者病史(ESRS评分可以通过问诊快速获得)与体格检查结果(HINTS床旁检查法)二者相结合，进一步提高中枢性孤立性眩晕诊断结果的敏感性和特异性。在本项研究中，我们发现扭转偏斜敏感性偏低，但特异性较高，在4例延髓梗死患者中，有2例均出现扭转偏斜体征，其梗死部位都在延髓背外侧。与此同时，眼震评估对提高中枢性孤立性眩晕诊断结果的敏感性和特异性具有十分重要的意义。患者左右侧方凝视出现不同方向或性质的眼震是提示中枢性损害的一个比较敏感体征。一项有关单侧小脑梗死的研究发现：有33%(7例)的患者出现单侧凝视眼震，眼震方向朝向患侧5例，眼震方向朝向健侧2例[17]。另外，有些孤立性眩晕患者并不出现自发性眼震。本项研究中发现，有8例(7.1%)患者初始眼震表现为阴性，其中的6例患者始终表现为阴性，最终诊断为中枢性孤立性眩晕的患者占12.5%。对此类患者需引起足够重视，有必要进一步仔细评估。

虽然两步评估法对于中枢性孤立性眩晕的诊断有较高的敏感性，但是临床中仍会出现误判的情况，尽管数量较少，仍值得我们提高警惕。本项研究中，有2例脑梗死患者被误诊为周围性孤立性眩晕。2例都是中年男性患者，既往无高血压病、糖尿病，入院时HINTS床旁检查均为阴性，当时考虑为周围性孤立性眩晕，但患者经系统治疗后仍不见好转，检查头颅MRI+DWI确诊为中枢性孤立性眩晕。综上，对反复头晕患者临床治疗效果欠佳时，建议及时进行头颅MRI+DWI检查判断，以免延误诊治的黄金时间。建议结合床旁检查和影像学检查两种方法，最大程度提高中枢性孤立性眩晕诊断的敏感性和特异性[18]。

综上所述，两步评估法(HINTS床边检查法+ESRS≥3分)可以快速识别孤立性眩晕病因，有着较高的可靠性和准确性，尤其对诊断中枢性孤立性眩晕的敏感性和特异性都比较理想，阴性预测价值更高，而且该方法简单易学，容易被临床医生掌握和运用，具有很好的临床实用价值。