小剂量环孢素A联合醋酸泼尼松片治疗老年特发性膜性肾病的中期随访研究

胡冬怡 沈蓓莉 刘瑞勇 曲青山

作者单位：郑州人民医院 肾内科 450000

特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)为导致成人肾病综合征中常见病理类型之一，据相关数据统计，我国特发性膜性肾病在原发成人肾病综合征中占比约16.6%，仅次于微小病变[1，2]。醋酸泼尼松片为肾上腺皮质激素药物，为既往临床常用老年特发性膜性肾病治疗药物，具有显著抗炎作用。老年特发性膜性肾病发病机制复杂，不仅受一系列细胞因子、炎性因子活化影响，还与机体免疫失衡密切相关。环孢素A为强力免疫抑制剂，可调节机体免疫紊乱[3]。基于此，本研究选取我院老年特发性膜性肾病患者74例，通过免疫调节分析，进一步探讨小剂量环孢素A联合醋酸泼尼松片的临床效果，具体分析如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会审批通过，选取我院2017年11月至2019年4月收治的老年特发性膜性肾病患者74例，按治疗方案不同分为研究组(n=37)与对照组(n=37)。研究组：男性21例，女性16例；年龄61～74岁，平均年龄(67.98±2.84)岁；病程3个月～3年，平均病程(1.98±0.50)年；体质量指数17～25kg/m2，平均体质量指数(22.07±1.09)kg/m2；病理分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期5例。对照组：男性22例，女性15例；年龄61～75岁，平均年龄(68.50±3.12)岁；病程3个月～3年，平均病程(2.09±0.44)年；体质量指数17～25kg/m2，平均体质量指数(22.34±1.05)kg/m2；病理分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期12例，Ⅲ期6例。两组基线资料(年龄、性别、病程、体质量指数、病理分期)均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准:①经尿常规检测、肾活检病理学检查及临床确诊为特发性膜性肾病；②年龄>60岁；③病理分期为 Ⅰ～Ⅲ期；④近3个月内未服用过免疫抑制剂等药物；⑤既往无醋酸泼尼松片等本研究药物过敏史；⑥患者及家属知情，并签订承诺书。

1.2.2 排除标准:①继发性膜性肾病；②合并自身免疫性疾病者；③合并急性、慢性传染性疾病者；④合并急性血栓栓塞性疾病者；⑤血压水平>140/90mmHg；⑥合并恶性肿瘤者；⑦合并严重急性、慢性感染者；⑧既往有激素抵触史者；⑨伴有严重意识障碍或认知障碍者。

1.3 方法 两组均予以抗凝、血管紧张素受体拮抗剂等常规干预。

1.3.1 对照组:予以环磷酰胺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32020856)+醋酸泼尼松片(乐普恒久远药业有限公司，国药准字H41020210)，0.6～0.8g环磷酰胺+250ml氯化钠溶液静脉滴注，1次/月；醋酸泼尼松片晨起口服，40～60mg/次，1次/天，8周后规律减量，每周减5mg，维持剂量20mg/次，1次/天。

1.3.2 研究组:予以小剂量环孢素A(杭州中美华东制药有限公司，国药准字H10960121)+醋酸泼尼松片，环孢素A口服，2～3mg/(kg·d)，早晚分两次服用，监测血药浓度谷值维持在120～150mg/L，在24h尿蛋白定量<1.0g/L时逐渐降低用药剂量，药物剂量维持在1～2mg/(kg·d)，监测血药浓度谷值维持在80～100mg/L；醋酸泼尼松片晨起口服，20～30mg/次，1次/天，8周后规律减量，每周减5mg，维持剂量10mg/次，1次/天。两组均治疗3个月。

1.4 疗效评估标准 完全缓解：治疗3个月后，24h尿蛋白定量<0.3g，且至少间隔1周以上两次检查结果一致；部分缓解：24h尿蛋白定量减少≥基线值50%，且<3.5g，并至少间隔1周以上两次检查结果一致；未缓解：未达上述标准。完全缓解、部分缓解计入疾病缓解率。

2.结果

2.1 两组疾病缓解率对比 研究组疾病缓解率86.49%较对照组64.86%高(P<0.05)，见表1。

表1 两组疾病缓解率对比[例(%)]

2.2 两组肾功能对比 治疗前，两组eGFR、ALB对比无显著差异(P<0.05)；治疗后，研究组eGFR、ALB较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组肾功能对比

表3 两组T淋巴细胞亚群对比

2.4 两组复发率对比 研究组脱落病例1例，对照组脱落病例2例。研究组复发5例；对照组复发6例。研究组复发率[16.13%(5/31)]与对照组[27.27%(6/22)]相比无显著差异(χ2=0.972，P=0.324)。

3.讨论

特发性膜性肾病具有病程长、药物治疗相对不敏感等特点。醋酸泼尼松片可抑制结缔组织增生和机体释放毒素，加快ALB分解。但现有研究表明，单独使用肾上腺皮质激素无论是诱导AMN患者疾病缓解还是保护肾功能，均无显著效果，加之老年患者机体各项功能较差，多伴有基础性疾病，延长激素治疗时间易加重药物不良反应[4]。加用环磷酰胺虽可抑制免疫炎症反应，但足药、足疗程给药仍无法达到临床预期效果。

环孢素A口服后能保持良好血药浓度，能提高肾小球基底膜孔径和电荷选择性，可通过降低分流滤过，降低足突重建和患者肾脏分流过滤量，减少肾性大量蛋白尿产生[5，6]。与醋酸泼尼松片联合能改善患者机体炎症反应，抑制巨噬细胞、白细胞聚集，并能抑制细胞介导免疫反应，避免延迟机体过敏反应，降低eGFR比值和补体成分同免疫球蛋白浓度，改善肾功能。本研究显示，研究组疾病缓解率较对照组高，治疗后研究组eGFR、ALB较对照组高(P<0.05)，与朱莺斐[7]研究结果一致。

综上所述，小剂量环孢素A联合醋酸泼尼松片治疗老年特发性膜性肾病患者可提高疾病缓解率，改善患者肾功能、免疫功能，且复发率低，值得临床推广应用。