Schmorl结节在腰腿痛患者中的分布特点及与腰椎间盘退变的关系分析

邱红生，梁朝莹，罗任，蒙芝健，劳世高，李旭，张梅馨，韦振飞，陈科光，张健，胡思科，黄耀晴，雷梁

广西钦州市第一人民医院，广西钦州 535099

Schmorl结节作为一种特殊类型的腰椎间盘突出，在19世纪20年代中后期由Schmorl提出，认为Schmorl结节形成的发生机制为：椎间盘突出髓核经过相邻上下椎体软骨终板薄弱区域，突入了椎体松质骨内，最终致病[1]。迄今为止，Schmorl结节的发生机制、分布规律尚不完全清楚，而在腰腿痛患者中Schmorl结节形成与腰椎间盘退变的相关性亦尚未完全明确[2-4]。为进一步探讨Schmorl结节在腰腿痛患者中的分布特点及与腰椎间盘退变的关系，该研究方便选取钦州市第一人民医院2016年1月—2019年1月期间诊治的1 508例因腰椎间盘退变所致的腰腿痛患者作为研究对象，对其腰椎MRI上椎间盘进行分级，探讨腰椎Schmorl's结节形成与患者性别、年龄、腰椎节段等有无相关性，从而为腰椎退行性疾病的基础与临床研究提供有力的帮助，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

该研究获得医院伦理学委员会的批准并接受其监督与审核，于骨外科门诊及住院的因腰椎间盘退变所致的腰腿痛患者中方便选取1 508例为研究对象。其中，男866例，女642例，男性患者年龄为24～86岁，平均年龄为(54.64±13.32)岁；身高为154～182 cm，平均身高是（162.12±5.49）cm；体重是50～88 kg，平均体重是（60.36±5.25）kg。女性患者年龄为25～88岁，平均年龄为（60.33±11.59）岁；身高为147～179 cm，平均身高是（155.33±5.37）cm；体重是41～72 kg，平均体重是（55.44±6.41）kg。

纳入标准：①患者主诉存在下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状，症状持续时间超过12周，结合腰椎MRI检查确诊为腰腿痛；②无结核、肿瘤、感染以及腰椎术后等存在明显病理改变者；③患者均无MRI检查禁忌证，自愿接受腰椎MRI检查；④患者均签订了知情同意书。排除标准：①病程均不超过12周；②合并腰部创伤、炎症、肿瘤、先天性畸形等存在明显病理改变者；③合并严重血液系统以及心肝肾肺等脏器功能障碍者；④处于昏迷状态或者合并严重认知障碍无法配合研究者；⑤拒绝参与该研究或者检查期间配合行为较差者。

1.2 方法

1.2.1 分析一般资料 纳入患者的详细资料，包括性别、年龄、既往史、一般查体、腰椎MRI表现等，以上资料由经过培训合格的2名脊柱方向骨科医师完成。

1.2.2影像学检查方法应用德国西门子MAGNETOM ESSNZA 1.5T磁共振扫描仪进行检查，选用自旋回波脉冲序列成像，其中矢状位椎间盘T1与T2加权均扫描9个层面,参数设置为：层厚5.00 mm、层距6.25 mm。

1.3 评价标准

1.3.1腰椎间盘退变的Pfirrmann分级标准①椎间盘髓核为均匀高信号，为白色，和脑脊液信号相同，纤维环、髓核之间分界清晰，而椎间盘高度正常，视为I级；②椎间盘髓核表现为不均匀高信号，为白色，和脑脊液的信号相同，髓核内没有或者有水平状的信号带，纤维环、髓核之间分界清晰，而椎间盘高度正常，视为II级；③椎间盘髓核呈现不均匀性低等信号或中等信号，为灰色，无法区分髓核与纤维环，椎间盘高度中度下降或者正常，视为III级；④椎间盘髓核为不均匀中等信号或者低信号，为黑色，无法区分纤维环与髓核，椎间盘高度正常或者下降，视为IV级；⑤椎间盘髓核为不均匀性低信号，为黑色，髓核、纤维环无法区分，椎间隙重度狭窄，视为V级。其中，腰椎MRI检查结果为I～II级，表示为正常椎间盘，而III～V级者为退变椎间盘。

1.3.2 Schmorl结节评价标准Schmorl结节定义为：成年人软骨终板厚度1 mm左右，伴随年龄增长而日益变薄，且血管数量日趋减少，血液流速迟缓，最终被软骨下骨所取代，产生程度不等的退变，严重者可出现裂痕，髓核组织经裂痕位置进入患者椎体，形成椎体内半圆形的缺损阴影，即Schmorl结节。临床医师可通过观察腰椎终板MRI影像学检查结果，分析其信号改变，将其分为3期：①有水肿表现者为I期；②有脂肪变性者为II期；③致密骨化者为III期。

1.4 观察指标

①观察Schmorl结节在腰腿痛患者中的分布特点。②分析有Schmorl结节的腰腿痛患者人口学资料，包括患者年龄、性别、体重、身高等，采取单因素分析和Logistic回归多因素分析法研究。③分析Schmorl结节与腰腿痛患者的腰椎间盘退变之间关系。

1.5 统计方法

将该次研究结果数据输入Excel表格内，应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料用（±s）表示，组间差异比较用t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较用χ2检验，应用Logistic回归进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Schmorl结节在腰腿痛患者中的分布特点

该组1 508例腰腿痛患者共7 540个节段中，有338个腰椎终板产生了Schmorl结节改变，占比为4.48%（338/7 540）。其中，单纯累及腰椎节段头侧终板者占比53.85%（182/338），单纯累及尾侧终板者占比46.15%（156/338）,腰椎节段发生Schmorl结节改变者占比从高到低依次是L1～2、L2～3、L3～4、L4～5、LsS1，见表1。

表1 Schmorl结节在该组腰腿痛患者腰椎节段中的分布特点比较

2.2 有Schmorl结节的腰腿痛患者人口学资料

该组1 508例腰腿痛患者中有289例患者腰椎出现Schmorl结节改变，占比19.16%（289/1 508）。其中，有Schmorl结节者中年龄较大、男性较多，与无Schmorl结节者相比差异有统计学意义 （P＜0.05），而有无Schmorl结节患者在身高、体重上的对比差异无统计学意义（P>0.05）。同时，经Logistic回归多因素分析发现，Schmorl结节的产生与腰腿痛患者性别、年龄存在相关性，见表2、表3。

表2 有Schmorl结节的腰腿痛患者人口学资料单因素分析

表3 有Schmorl结节的腰腿痛患者人口学资料多因素分析

2.3 Schmorl结节与腰腿痛患者的腰椎间盘退变之间关系

该组腰腿痛患者7 540个节段中出现腰椎Schmorl结节改变者338个，均为单侧终板，有Schmorl结节组、无Schmorl结节组与腰椎间盘退变Pfirrmann分级之间差异有统计学意义（P＜0.05），而单侧头侧终板、单侧尾侧终板Schmorl结节在腰椎间盘退变Pfirrmann分级分布上对比差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 Schmorl结节在腰椎间盘退变Pfirrmann分级不同患者中的分布情况

3 讨论

腰腿痛作为临床常见病之一，其诊治乃医学界的一项高挑战性工作，而最大困难之一为正确诊断，这是因为腰腿痛病因十分复杂，其中以椎间盘退行性疾病为主，常见如腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄等退行性病变，各种退行性病变之间可互相影响、互相促进，最终引起腰腿痛[5-7]。上述病变可通过腰部影像学技术检查确诊，但对于非特异性、椎间盘源性腰腿痛病因，迄今尚无统一的诊断标准[8]。MRI技术提高了腰椎疾病的诊断的精确性，终板信号改变为腰椎退行性疾病MRI显像上常见病变，Schmorl's结节形成可在常规腰椎磁共振中清晰显现。

Schmorl结节又名椎体内软骨结节，是因髓核等椎间盘软组织穿越相邻上下软骨终板薄弱区，疝入终板下椎体而产生的病理改变，后逐渐被大多数医学研究者认可[9-10]。Schmorl结节往往是在内在因素、外在因素作用下形成，前者如个体发育期间脊索消退，在终板上留下凹痕，或者在软骨终板上遗留骨化间隙，且营养血管消失时也会遗留疤痕，最终伴随软骨终板退化而形成Schmorl结节；后者包括椎体感染、肿瘤、急慢性外伤引起终板破坏等。据报道[11]，Schmorl结节尤其好发于人体脊柱胸腰椎段，即T11～L2，推测与该节段解剖位置相关，胸椎、腰椎交界区域的活动度较大，而终板遭受轴向应力、扭转力十分集中，容易引起终板损伤甚至破裂，最终形成Schmorl结节，这充分提示了力学因素在Schmorl结节形成过程中的参与程度。Mok等[12]报道Schmorl结节、腰椎间盘退变MRI影像表现之间呈现线性关系，其中L1～2、L2～3节段最明显。国内学者陈意磊等[13]研究也发现，在有症状人群中腰椎Schmorl结节形成集中在L1～2节段上，其次是L3～4和L2～3。该研究结果提示：腰椎节段发生Schmorl结节改变者占比从高到低依次是L1～2、L2～3、L3～4、L4～5、LsS1，与既往研究中的Schmorl结节在腰椎节段分布规律基本一致。

该研究通过分析有Schmorl结节的腰腿痛患者人口学资料发现，男性、高龄患者更容易产生Schmorl结节。因为椎间盘在受压期间终板越大、越圆部分所受到的张力也越大，容易形成Schmorl结节，因而推测出现上述结果的原因，与男性多从事较重体力劳动、椎体解剖结构等因素相关。该研究中男性Schmorl结节发生率是12.67%（191/1 508）,高于女性的6.50%（98/1 508），与舒高等[14]的研究结果高度一致[男性Schmorl结节发生率31.73%高于对照组24.65%（P＜0.05）]。其中，该研究Schmorl结节发生率偏低，推测是因舒高等研究中样本量较小。至于Schmorl结节发生率与年龄呈正相关，也与既往研究结果基本一致，伴随年龄增长，个体腰椎骨质疏松、腰椎间盘退变日趋明显。此外，该研究还发现Schmorl结节的形成与患者身高、体重无明显相关性，具体原因未来有待进一步研究和分析。该研究结果中Schmorl结节的形成与腰椎间盘退变程度密切相关。既往研究[15]通过解剖观察以及影像学图像分析发现，Schmorl结节和中等程度脊柱退变密切相关，该研究通过对腰腿痛患者进行腰椎MRI检查，并对其腰椎间盘退变程度进行了Pfirrmann分级，结果显示有Schmorl结节、无Schmorl结节者同Pfirrmann分级之间对比不同（P＜0.05），表明Schmorl结节的形成可反映腰椎间盘退变程度。从腰椎间盘营养供应角度来看，依赖于软骨终板的下血管通过弥散方式转运，若软骨终板上形成了Schmorl结节，则减少了供应血管，破坏弥散通道，从而导致或者加速了腰椎间盘的退变。另外，结果还显示Schmorl结节累及头侧终板者占比稍高于尾侧终板，推测与头侧终板厚度、骨密度等因素相关，然而Schmorl结节累及终板位置之间无关（P>0.05），推断可能是因样本量较小所致，将来应加大样本量研究，从而提高研究结果的精准度。

综上所述，腰腿痛患者的腰椎Schmorl结节形成与年龄、性别和腰椎间盘退变程度相关，但该研究未进行大样本、深入、纵向研究，无法确定Schmorl结节病变进展、转归以及预后情况，未来应考虑更多因素，更全面地研究Schmorl结节和腰椎间盘退变之间的相关性。