丹栀逍遥散加减治疗消化性溃疡肝胃郁热证临床疗效及对患者血清炎症因子和胃肠激素的影响※

宫胜龙 程晓昱

(安徽中医药大学2019级硕士研究生，安徽 合肥 230031；江苏省昆山市康复医院消化内科，江苏 昆山 215314)

消化性溃疡是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，发病率约为2%～10%[1]。临床主要症状为腹痛、反酸，如不及时治疗可导致穿孔、出血、癌变风险。西医多采用质子泵抑制剂或铋剂联合抗生素治疗，不良反应较多且容易复发[2]。中医学认为，消化性溃疡属中医“胃脘痛”等范畴，肝胃郁热证是其主要证型，治当疏肝泻热，健脾和胃，理气止痛[3]。丹栀逍遥散源自明代薛已《内科摘要》，具有养血健脾、疏肝清热之功效，联合西医治疗消化性溃疡效果值得肯定，但具体作用机制尚不十分清楚[4]。相关研究表明，消化性溃疡多与幽门螺杆菌感染有关，多种血清炎症因子异常升高，胃肠激素分泌紊乱[5-6]。2018-04—2019-10，我们在西医四联疗法基础上联合丹栀逍遥散加减治疗消化性溃疡肝胃郁热证患者53例，并与西医四联疗法治疗51例对照，观察临床疗效及对患者血清炎症因子和胃肠激素的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部104例均为江苏省昆山市康复医院消化内科门诊消化性溃疡肝胃郁热证患者，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《消化性溃疡诊断与治疗规范(2016年，西安)》[7]诊断标准，并经胃镜检查确诊。

1.2.2 中医辨证标准 参照《消化性溃疡中医诊疗共识意见(2017)》[4]辨证为肝胃郁热证。主症：胃脘灼热疼痛，口干，口苦；次症：胸胁胀满，反酸，烦躁易怒，大便秘结。舌红，苔黄，脉弦而数。

1.2.3 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；近2周内未服用治疗本病相关药物；经江苏省昆山市康复医院医学伦理委员会批准，告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 胃镜下可见穿凿性溃疡、胃溃疡合并重度异型增生者；合并胃泌素瘤等特殊溃疡者；合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；妊娠期及哺乳期女性；对本次研究药物过敏者；中途退出者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予四联疗法。雷贝拉唑肠溶胶囊(济川药业集团有限公司，国药准字H20061220)20 mg，每日2次口服；阿莫西林胶囊(华北制药股份有限公司，国药准字H20043535)1.0 g，每日2次口服；克拉霉素缓释片(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20031041)0.5 g，每日2次口服；枸橼酸铋钾胶囊(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10920098)0.6 g，每日2次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合丹栀逍遥散加减。丹栀逍遥散基本药物组成：栀子、当归各20 g，牡丹皮、白芍、茯苓、白术各15 g，柴胡、薄荷各12 g，煨生姜9 g，甘草6 g。加减：口干者加沙参10 g、麦冬6 g；恶心者加半夏6 g、竹茹6 g；气郁者加佛手6 g、郁金6 g；肝热者加龙胆草6 g、黄芩6 g；便秘者加枳实6 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗2周。2组治疗期间均戒烟戒酒，禁辛辣、肥厚滋腻食物。

1.4 观察指标

1.4.1 血清炎症因子 2组治疗前后均清晨空腹取肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)含量，试剂盒均购自北京晶美生物工程有限公司。

1.4.2 胃肠激素 2组治疗前后均清晨空腹取肘静脉血，采用放射免疫法检测胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)、血管活性肽(VIP)，试剂盒均购自上海西唐生物科技有限公司。

1.4.3 不良反应 统计2组治疗期间恶心呕吐、呕血、便血、腹泻、头晕等发生情况。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]，根据消化性溃疡肝胃郁热证症状严重程度，主症分别为轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)，次症分别为轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)。统计治疗前后中医证候评分，以中医证候评分减少率作为疗效判断标准。痊愈：主症、次症全部消失，中医证候积分减少率≥95%；显效：主症、次症明显改善，中医证候积分减少率≥75%，<95%；有效：主症、次症均改善，中医证候积分减少率≥30%，<50%；无效：主症、次症均无改善，中医证候积分减少率<30%。中医证候积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平比较

由表3可见，治疗后2组血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后GAS、MTL、VIP水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后GAS、MTL、VIP水平比较

由表4可见，治疗后2组GAS、MTL水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，VIP水平均升高(P<0.05)，且治疗后治疗组GAS、MTL水平低于对照组(P<0.05)，VIP水平高于对照组(P<0.05)。

2.4 2组不良反应比较 治疗组53例，发生恶心呕吐1例，呕血1例，腹泻1例，不良反应发生率5.66%；对照组51例，发生恶心呕吐3例，呕血2例，便血3例，腹泻2例，头晕1例，不良反应发生率21.57%。治疗组不良反应发生率低于对照组(χ2=4.144,P<0.05)。

3 讨 论

消化性溃疡是临床常见消化系统疾病，与幽门螺杆菌感染、胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关[9]。临床治疗目的在于解除症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，根除幽门螺杆菌、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜是治疗消化性溃疡的根本方法。随着研究的不断深入，以质子泵抑制剂或铋剂为基础，联合抗生素的三联或四联治疗方法，被世界各国指南推荐为一线或二线治疗方案，但仍存在耐药率高、治疗费用高、不良反应多、复发率居高不下的缺点[10]。

消化性溃疡属中医学“胃脘痛”“胃疡”“吞酸”“嘈杂”等范畴。虞抟《医学正传·胃脘痛》“胃脘当心而痛……由积痰食积郁于中，七情九气触于内所致”，李东垣《脾胃论》“脾胃升降失调……脘腹坠胀，呕吐呃逆”，明·唐椿《原病集》“嘈杂……心中似饥，烦杂不安，懒于饮食”等，无不说明消化性溃疡与情志不畅、饮食不节、脾胃虚弱、运化失职等因素有关。本病病位在胃，与肝、脾密切相关。外感邪气，客于胃中，气机升降不利则致胃痛。饮食失节，损伤中阳，则致寒热胃痛。脾胃属土，肝属木，二者相克相乘，脾胃升降有序必须依赖于肝之条达，脾土健运则能荣养肝木。治疗胃脘痛，需辨识土木失调，治宜调和肝脾。

丹栀消遥散中，牡丹皮清热凉血散瘀，栀子泻火除烦，凉血解毒，二者共为君药，可清热疏肝。柴胡解表退热，疏肝解郁，白芍养血敛阴，柔肝止痛，当归补血养血，理气通便，三者共为臣药，行解郁柔肝、理气止痛之功。茯苓利水渗湿，健脾安神，白术益气健脾，燥湿利水，薄荷疏肝解郁，清利头目，生姜祛寒除湿，温肺健脾，四者共为佐药，行疏肝健脾、温肺和胃之功。甘草调和诸药，当为使药。诸药合用，共奏疏肝泻热、健脾和胃、理气止痛之功[11]。王伟钦[12]研究报道，丹栀逍遥散合左金丸更能提高肝胃郁热型胃溃疡临床疗效，且降低复发率。本研究通过比较2组临床疗效、不良反应，所得结论也支持上述文献观点。

消化性溃疡诱发因素很多，其中幽门螺杆菌感染占据着重要的地位，幽门螺杆菌感染也会激活各类炎症细胞，造成局部炎性浸润[13]。病理状态下血清IL-6可异常升高，参与消化性溃疡免疫性病理损伤[14]。hs-CRP是一种急性时相反应蛋白，可特异性反映胃黏膜炎症感染情况[15]。TNF-α可通过中性粒细胞黏附等途径损伤胃黏膜细胞及屏障防御功能[16]。相关研究表明，消化性溃疡患者血清IL-6、hs-CRP、TNF-α异常升高，且升高程度与消化性溃疡临床症状密切相关[17-18]。西医三联或四联疗法本身有抑制炎性浸润的作用。现代药理研究证实，丹皮酚或丹皮总苷可呈剂量依赖性降低关节炎模型大鼠血清IL-6、TNF-α含量[19]；栀子苷甲酸可通过下调大鼠脊髓背角内组蛋白去乙酰化酶1-5等途径缓解慢性炎性痛模型大鼠炎性疼痛[20]；柴胡配伍白芍抑制溃疡性结肠炎模型大鼠血清IL-4的能力明显强于单纯柴胡、白芍[21]。临床研究表明，丹栀逍遥散合六味地黄丸更能够降低H型高血压患者血清IL-6、hs-CRP水平[22]。本研究结果显示，2组治疗后血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。说明丹栀逍遥散加减治疗更能抑制消化性溃疡患者炎性状态。

消化性溃疡患者多存在胃排空障碍，与胃肠激素代谢紊乱有关，主要表现为GAS、MTL分泌增多，以及VIP代偿性减少[23]。现代药理研究显示，黄芪、柴胡等组成的加味左金汤能呈剂量依赖性的抑制胃溃疡模型大鼠血浆GAS、内皮素含量[24]；丹栀逍遥散可通过调节血清MTL、GAS、VIP等途径，促进功能性胃肠病肝郁脾虚模型大鼠胃肠运动[25]。本研究结果显示，2组治疗后GAS、MTL均降低(P<0.05)，VIP均升高(P<0.05)，且治疗组改善均优于对照组(P<0.05)。说明丹栀逍遥散加减治疗能改善消化性溃疡患者胃肠激素。此外，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。可见丹栀逍遥散加减治疗消化性溃疡能提高临床疗效，降低不良反应发生率，安全性佳。

综上所述，丹栀逍遥散加减治疗消化性溃疡，可通过抑制炎性反应、纠正胃肠激素紊乱状态等途径，实现提高临床疗效、减少不良反应的目的。需要指出的是，本研究仅观察了丹栀逍遥散加减治疗对炎症因子、胃肠激素的影响，但丹栀逍遥散通过何种路径发挥作用，仍需要进行进一步研究。