秦氏消痹凝胶贴膏外敷对湿热痹阻型膝骨关节炎疗效及对膝部疼痛、膝关节功能和生活质量的影响※

许曼珊 郭梦如 姜 婷 何东仪 汪荣盛 秦盈盈

(上海中医药大学2018级硕士研究生，上海 201203)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种常见的慢性关节疾病，以膝关节及其周围疼痛、僵硬、肿胀和功能障碍为主要临床表现，以关节软骨退变和关节周围形成骨质增生为主要病理特征，是成人致残的主要原因之一[1]。流行病学调查显示，我国KOA总患病率约为15%，年龄>40岁者患病率10%～17%，>60岁者患病率达50%，>75岁者患病率则高达80%[2]。目前，现代医学治疗以缓解疼痛、阻止和延缓疾病进展、保护关节功能及改善生活质量为主要目的，尚无根治性治疗手段，药物治疗主要为缓解关节疼痛的非甾体类抗炎药，长期、大量应用该类药物可引起胃肠道及肝肾功能损害等副作用。

近年来，中医药外治法治疗骨关节炎因疗效显著、毒副作用少等优势备受关注。KOA属中医学骨痹、痹证范畴，外因感受外邪，内因正虚卫外不固，以邪气痹阻肢体筋脉、经脉气血不通为基本病机，而外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。临床骨痹在活动期以湿热痹阻型多见[3]。2018-06—2020-01，我们应用秦氏消痹凝胶贴膏外敷治疗湿热痹阻型KOA 2周，并与秦氏消痹凝胶贴膏空白模拟剂外敷治疗1周+秦氏消痹凝胶贴膏外敷治疗1周对照，观察对患者膝部疼痛、膝关节功能及生活质量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[4]中KOA的诊断标准，①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线摄片(站立位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音。满足①以及②、③、④、⑤条中任意2条即可诊断。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中骨痹的诊断标准，主症：关节疼痛、肿胀，触之发热或皮色发红，晨僵，拒按(压痛)，关节活动受限(屈伸不利)；次症：①发热，体温>37.5 ℃；②口渴或渴不欲饮；③汗出；④面赤；⑤咽痛；⑥大便干；⑦小便黄；⑧口疮；⑨皮下硬结；⑩烦闷。舌脉：舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数或滑数。具有主症和次症10项中的4项者，结合舌脉，可诊断为湿热痹阻型。

1.1.2 纳入标准 符合以上中医、西医诊断标准及中医辨证标准；年龄≥18岁，且≤79岁；③活动期KOA：就诊时至少有1个膝关节肿胀或疼痛；无心、肺、脑、肝、肾、血液、内分泌等严重原发性疾病，无严重感染、慢性消耗性疾病及精神病患者；患者依从性较好，能完成整个疗程。

1.1.3 排除标准 入组前1周曾行膝关节局部封闭或关节腔注射治疗者；入组前1周曾应用激素、非甾体类抗炎药者；肿痛部位曾行膝关节置换手术者；皮肤、骨、关节结核或肿瘤，膝关节骨折，或合并有风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎及感染性关节炎、银屑病关节炎等其他膝关节疼痛疾病者；有药物过敏史或过敏体质者；有局部皮肤破损或严重皮肤病，影响治疗操作者；无法按试验要求配合治疗，或资料不全等影响疗效、安全性评价者；妊娠期及哺乳期妇女。

1.2 一般资料 全部100例均为上海中医药大学附属光华医院关节内一科患者(住院45例，门诊55例)，按照随机数字表法分为2组。治疗组49例，男14例，女35例；年龄33～79岁，平均(66.16±12.81)岁；病程1个月～20年，平均(3.47±2.14)年。对照组50例，男18例，女32例；年龄38～79岁，平均(61.50±9.97)岁；病程1个月～20年，平均(4.09±1.99)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予秦氏消痹凝胶贴膏外敷。药物组成：豨莶草30 g，马齿苋30 g，汉防己30 g，黄连15 g，生大黄30 g，延胡索30 g，威灵仙30 g，冰片10 g。制备方法：将上述原药材加70%乙醇回流提取，过滤后剩余药渣继续加入70%乙醇回流抽取，合并滤液，旋蒸为稠膏状，加热蒸干后冷却，研磨为细粉，在水中加入油溶性氮酮及聚氧乙烯40氢化蓖麻油等助溶助渗成分作为溶剂，搅拌均匀后涂布于凝胶上交联配成秦氏消痹凝胶贴膏。每日1次，每次1帖，每次外敷3 h，治疗2周。

1.3.2 对照组 予秦氏消痹凝胶贴膏空白模拟剂外敷，生药含量为秦氏消痹凝胶贴膏的10%，外观与秦氏消痹凝胶贴膏相同，制备方法相同，每日1次，每次1帖，每次外敷3 h，治疗1周。再予秦氏消痹凝胶贴膏外敷，每日1次，每次1帖，每次外敷3 h，治疗1周。

1.3.3 疗程 2组均治疗2周。

1.4 观察指标及方法 ①采用膝部疼痛视觉模拟评分法(VAS)[6]，在一条10 cm的直线两端分别表示“无痛”(0)和“最剧烈的疼痛”(10)，最高分为10分。患者根据自身疼痛感受，在直线上标注表达疼痛程度的点作为评分依据，观察治2组治疗前及治疗1、2周膝部疼痛VAS变化。②采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)[7]评价膝关节功能，WOMAC包含疼痛(20分)、僵硬(8分)和日常活动(68分)三大方面，总评分最低为0分，最高为96分，评分越高代表膝关节功能越差，症状越重。③应用健康评估问卷(HAQ)[8]评价生活质量，问卷包括穿衣与修饰、起立、吃饭、行走、个人卫生、伸手、抓握、活动8个部分。各部分最低分均为0分，吃饭、个人卫生、抓握、活动部分最高分均为9分，穿衣与修饰、起立、行走、伸手最高分均为6分；总评分最低为0分，最高为60分。评分越高代表健康状况越差，生活质量越差。④对2组中医证候晨僵、汗出、发热、口渴、二便进行评分[5]。

2 结 果

2.1 2组治疗前及治疗1、2周膝部疼痛VAS比较 治疗组49例，膝部疼痛VAS治疗前(5.8±1.7)分，治疗1周(3.6±1.8)分，治疗2周(1.8±1.3)分；对照组50例，膝部疼痛VAS治疗前(5.6±2.0)分，治疗1周(5.0±2.0)分，治疗2周(2.2±1.8)分。2组治疗1、2周膝部疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗2周膝部疼痛VAS较治疗1周降低(P<0.05)；治疗组治疗1周膝部疼痛VAS均低于对照组治疗同期(P<0.05)，2组治疗2周膝部疼痛VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组治疗前及治疗1、2周WOMAC评分比较 见表1。

表1 2组治疗前及治疗1、2周WOMAC评分比较 分，

由表1可见，2组治疗1、2周疼痛、僵硬、日常活动评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗2周疼痛、僵硬、日常活动评分及总评分均较本组治疗1周降低(P<0.05)；治疗组治疗1周疼痛、僵硬、日常活动评分及总评分均低于对照组治疗同期(P<0.05)，2组治疗2周疼痛、僵硬、日常活动评分及总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前及治疗1、2周HAQ评分比较 见表2。

表2 2组治疗前及治疗1、2周HAQ评分比较 分，

由表2可见，2组治疗1、2周HAQ总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗2周HAQ总评分均较本组治疗1周降低(P<0.05)；治疗组治疗1周HAQ总评分低于对照组治疗同期(P<0.05)，2组治疗2周HAQ总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组治疗前及治疗1、2周中医证候评分比较 见表3。

表3 2组治疗前及治疗1、2周中医证候评分比较 分，

由表3可见，2组治疗1、2周晨僵、汗出、发热、口渴、二便评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗2周晨僵、汗出、发热、口渴、二便评分及总评分均较本组治疗1周降低(P<0.05)；治疗组治疗1周晨僵、汗出、发热、口渴、二便评分及总评分均低于对照组治疗同期(P<0.05)，2组治疗2周晨僵、汗出、发热、口渴、二便评分及总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

KOA是临床常见的慢性关节疾病，目前发病机制尚不明确，主要认为与基质金属蛋白酶、细胞因子、基因、免疫、年龄、性别、肥胖等多因素相关，各种因素协同作用，相互影响。临床应用较多的药物为非甾体类抗炎药，但长期服用约50%的人出现肠黏膜损伤，2～4%的人出现较为严重的胃溃疡和出血，有的甚至出现死亡[9]。

KOA属中医学骨痹、痹证范畴。《素问·四时刺逆从论》载“厥阴有余病阴痹；不足病生热痹……阳明有余，病脉痹身时热”，最早提出了“热痹”的概念。朱丹溪《格致余论》载“大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”。王肯堂《证治准绳》认为“热痹者，脏腑移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，阳遭其阴”，进一步丰富了“热痹”的病因病机理论。至清代温病学说则更加完善了湿热痹理论，确立了清热祛湿、宣痹通络的治疗原则。近年来，大量临床研究证实中医药治疗KOA方法多样，包括中药口服、针刺、灸法、推拿、中药外敷等，以毒副作用少、疗效显著等优势逐渐引起关注。其中中药外敷治疗KOA具有独特优势，《素问·阴阳应象大论》云“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也”，《理瀹骈文》云“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”，可见外治法的重要性。中药外敷针对病灶较局限的疾病，直接作用于局部，避免口服药物经消化道吸收所致的灭活作用，以及经血液循环所产生的毒副作用，同时便于操作[10-12]。中药凝胶贴膏是中药与亲水性基质均匀混合后涂布于背衬材料上而制成[13]，与传统中药贴膏相比，具有较好的渗透性、耐汗性、重复粘贴性等特点，同时对皮肤无明显刺激性，使用更简便，从而更好地提高药物疗效，减少副作用。

本研究所用秦氏消痹凝胶贴膏是结合现代科技工艺制成的一种中药凝胶贴膏，方中豨莶草祛风通络，清热解毒；马齿苋清热解毒，散血消肿；防己祛风湿，止痹痛，利水消肿，共为君药。黄连清热燥湿，泻火解毒；威灵仙祛风通络，软坚散结，共为臣药。大黄泻火逐瘀，凉血解毒；延胡索活血行气止痛，共为佐药。冰片开窍醒神，清热消肿止痛，为使药。全方共奏清热利湿、消肿止痛之效。现代药理研究表明，豨莶草主要含生物碱、酚性成分、豨莶苷等，具有抗炎、免疫抑制作用，并有较好的镇痛作用，通过作用于细胞因子调节免疫，抑制组织病理炎性改变[14]；马齿苋主要含三萜醇类、黄酮类、甲基肾上腺素等，有明显的抗炎、镇痛作用[15]；汉防己含多种生物碱，有镇痛、抗炎、抑制免疫作用[16]。黄连主要含小檗碱，有抗急性炎症作用，通过抑制细胞因子的表达而减少软骨细胞炎性反应[17]；威灵仙抗炎镇痛，其主要有效成分是皂苷，在动物实验中表现出显著的镇痛作用[18]，还可发挥抗炎镇痛作用[19]；延胡索镇痛作用的发挥主要有赖于生物碱，延胡索总碱的镇痛效价约为吗啡的40%[20]，主要有效成分延胡索乙素对中枢神经系统具有抑制作用[21]；大黄主要化学成分为蔥醌衍生物、二蔥酮类衍生物，可改善微循环，同时具有免疫调节及抗炎作用[22]；冰片主要含龙脑、异龙脑等，外用时有抗炎和一定的镇痛作用，其镇痛机制可能与抑制炎性介质表达有关，也可能与缓解外周神经紧张相关[23]。

疼痛是KOA治疗中需解决的关键问题，本研究对KOA疼痛程度评价采用临床使用广泛的VAS。本研究结果表明，2组治疗1、2周膝部疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗2周膝部疼痛VAS较治疗1周降低(P<0.05)；治疗组治疗1周膝部疼痛VAS均低于对照组治疗同期(P<0.05)，2组治疗2周膝部疼痛VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明秦氏消痹凝胶贴膏治疗KOA能有效减轻患者膝部疼痛。

WOMAC评分量表则对KOA患者的疼痛、僵硬和日常活动三大方面进行评价，细化了相关评价内容，对KOA的评价具有较强的针对性，可靠性达82%，能准确反映患者治疗前后膝关节功能情况，广泛应用于临床[24]。本研究结果表明，2组治疗1、2周疼痛、僵硬、日常活动评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗2周疼痛、僵硬、日常活动评分及总评分均较本组治疗1周降低(P<0.05)；治疗组治疗1周疼痛、僵硬、日常活动评分及总评分均低于对照组治疗同期(P<0.05)，2组治疗2周疼痛、僵硬、日常活动评分及总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明秦氏消痹凝胶贴膏治疗KOA疗效确切，不仅可有效减轻膝部疼痛，对患者关节活动改善也有一定作用。

KOA作为一种慢性疾病，患者因关节疼痛、活动受限、关节畸形等诸多因素影响，易出现生活质量低下，因此本研究同时对患者生活质量进行评估，HAQ使用方便、有效，在国际上应用广泛。本研究结果显示，2组治疗1、2周HAQ总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗2周HAQ总评分均较本组治疗1周降低(P<0.05)；治疗组治疗1周HAQ总评分低于对照组治疗同期(P<0.05)，2组治疗2周HAQ总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示秦氏消痹凝胶贴膏除缓解患者疼痛症状、改善关节功能外，还可提高患者生活质量。

此外，秦氏消痹凝胶贴膏用于治疗骨痹湿热痹阻型，证候诊断与证候疗效密切相关[25]，因此采用中医证候评分评价中医证候疗效。本研究结果显示，2组治疗1、2周晨僵、汗出、发热、口渴、二便评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗2周晨僵、汗出、发热、口渴、二便评分及总评分均较本组治疗1周降低(P<0.05)；治疗组治疗1周晨僵、汗出、发热、口渴、二便评分及总评分均低于对照组治疗同期(P<0.05)，2组治疗2周晨僵、汗出、发热、口渴、二便评分及总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明秦氏消痹凝胶贴膏除可缓解患者中医证候，改善临床症状。

综上所述，秦氏消痹凝胶贴膏治疗KOA疗效确切，可有效减轻患者膝部疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量，起效迅速，无不良事件发生，值得临床推广应用。