多次输血产生抗-Jkb抗体合并抗-cE抗体1例

2020-03-03陈智玮张宁洁王勇军

临床输血与检验 2020年1期

陈智玮张宁洁王勇军

红细胞输注次数增加可导致同种抗体产生风险增加，而多重抗体的产生常常造成抗体鉴定及配血困难。本院近期发现一名患者因多次输血逐渐产生抗-Jkb抗体及抗-cE抗体，在规避相应抗原进行红细胞配合输注情况下，抗-Jkb抗体效价降低至检测阈值之下，现将该病例报告如下。

资料与方法

1 一般资料患者，女，50岁，有妊娠史，2016年因“发热、乏力半年”入住本院血液内科，后经临床诊断为急性髓系白血病（M2a型），因疾病发展，患者重度贫血，需输血治疗，后多次入住本院并反复输注去白悬浮红细胞共25U，该患者每次入院及需要输注红细胞前均对其标本进行抗体筛查检测。抗体筛查结果由阴性转为阳性，并且因为反复输血导致血清中的同种抗体由单一的抗-Jkb抗体变为抗-Jkb抗体、抗-cE抗体多重抗体，值得关注的是2018年5月的入院检测，红细胞抗体鉴定时仅检测出抗-cE抗体，与Jkb抗原阳性献血者上机配血相合。该患者在我院住院期间多次输血均未发生输血不良反应且输血效果理想。

2 仪器与试剂抗-Jka、抗-Jkb试剂（法国DIAGAST，lot：453000）；血型检测卡、抗人球蛋白卡、微柱凝胶卡离心机及Erytra全自动血型仪均由西班牙Grifols公司生产；酸放散试剂盒、木瓜蛋白酶及不规则抗体筛查细胞均由长春博德生物技术有限公司生产；血清学离心机（日本KUBOTA）；谱细胞（荷兰Sanquin公司，批号：8000242934、8000247238；江苏中济万泰生物医药有限公司，批号：20180122）；抗人球蛋白试剂（上海血液生物医药有限公司，批号：20175001）；卡式恒温孵育器（美国DiaMed公司）。所有试剂仪器参照说明书使用，实验过程严格按照输血科质量管理体系SOP文件操作。

3 方法

3.1 血型鉴定：ABO、Rh血型鉴定采用微柱凝胶卡法，Kidd血型采用单克隆抗-Jka、抗-Jkb血清鉴定，并用抗筛细胞验证试剂有效性。

3.2 抗体筛查及鉴定：采用盐水法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法检测患者血清中的不规则抗体，按照标准操作规程进行操作，上样浓度及量严格按照凝胶卡说明书执行。

3.3 抗体效价检测：对患者血清进行倍比稀释后选择CCDee，Jk（a-b+）O型红细胞，采用抗人球蛋白方法检测抗-Jkb效价。

3.4 吸收放散实验及酶法：均按照《输血技术操作规程》中步骤进行。

结果

1 血型鉴定 O型，CCDee，Jk（a+b-）。

2 抗体筛查用抗球蛋白试剂卡、不规则抗体筛查红细胞对患者每次入院输血前血清中红细胞抗体进行筛查。该患者从2016年第一次入院检查红细胞抗体一直为阴性，直至2017年11月发现该患者抗筛由阴性转为阳性。

3 抗体鉴定该患者抗筛呈阳性后多次采用经典抗人球蛋白试管法配合谱细胞鉴定血清中的同种抗体，第一次2017年11月使用16系进口谱细胞（批号：8000242934）反应格局如表1，鉴定结果为抗-Jkb，凝集强度符合剂量效应，且盐水介质中凝集，2-Me处理后凝集强度未减弱，可能为高效价IgG抗体；第二次2018年4月使用11系国产谱细胞（批号：20180122）反应格局如表2，结合吸收放散实验鉴定结果为抗-cE合并抗-Jkb；第三次2018年5月使用16系进口谱细胞（批号：8000247238）反应格局如表3，鉴定结果仅检测到抗-cE。

4 吸收放散试验在该患者2018年4月做抗体鉴定时发现可能存在多种抗体，故做吸收放散试验确认。使用ccDEE，Jk（a+b-）献血者红细胞对患者血清进行吸收试验，用吸收后的血清做抗体鉴定确定存在抗-Jkb抗体；将吸收后的红细胞洗涤至最后一次洗涤液抗筛为阴性，再做酸放散处理，对放散液做抗体鉴定确定存在Rh系统的抗-cE联合抗体。

5 酶试验在该患者初次检出抗-Jkb抗体后规避相应抗原输血，一段时间后发现该患者血清中无法使用常规抗球蛋白法检测到抗-Jkb抗体，遂使用酶处理增强抗原抗体结合率，并检测出弱抗-Jkb抗体，监测其效价表现出持续减弱趋势。

6 抗体效价使用抗球蛋白法和酶法检测不同时间该患者血清中抗-Jkb抗体效价变化，结果如表4，发现该抗体不经抗原刺激的情况下在血清中效价会迅速降低，并在抗球蛋白介质中无法检出，用酶处理谱细胞后可以增强反应强度。

7 交叉配血在初次发现同种抗体后，该患者输血均规避了相应抗原，并用盐水法、凝聚胺法和抗球蛋白法等多种方法进行配血相容输注，多次输血均未出现输血不良反应以及溶血反应，如表5所示，排除骨髓抑制等疾病因素后认为输注有效，对疾病发展时缺氧症状改善效果好。

讨论

Kidd血型系统抗体以IgG类免疫性抗体为主，多由输血或妊娠产生，在临床上常诱发迟发性溶血反应，其长期不受抗原免疫刺激，抗体效价会迅速降低甚至消失[1]，且经常与其他血型系统抗体共存，因此极易被实验室漏检。如交叉配血时未规避相应抗原，会迅速引发回忆反应，抗体效价剧增，最终引起严重溶血反应。Rh血型系统抗原性仅次于ABO血型系统，同种抗体的检出率也最高[2，3]，由于仅常规选择D抗原相同红细胞进行配血，抗-E抗体成为目前临床上最常检出的同种抗体，本院抗-E抗体检出率约为32.06%，临床上抗-cE 抗体常常作为复合抗体出现[4]，本院检出率为7.63%。在血清学实验中应用凝聚胺法对Rh系统抗体进行筛查灵敏度比抗球蛋白法高100倍[5]，在发现出现过的抗体减弱时应及时更换更灵敏的方法加以验证。在本病例中，患者经血清学方法初次检出抗-Jkb抗体时凝集反应强，抗体效价较高，在盐水介质中可观察到凝集，新采集标本偶尔可见阳性凝血反应[6]，而当时患者在我院上一次输血记录可追溯到一年以前，因此该患者可能在外院输注Jkb抗原阳性红细胞并初次免疫刺激产生高效价抗-Jkb抗体，在反复输注红细胞后再次产生Rh系统抗-cE联合抗体。在规避相应抗原输血一个月后再次复查其血清中的同种抗体，发现当初的高效价抗-Jkb抗体消失，为防止回忆反应使抗体再次出现引起溶血反应，以后的每次输注红细胞时均应选择Jkb抗原阴性红细胞进行配血，抗体鉴定结果应该体现于血型报告单上，患者本人应该知晓其重要意义，以提高输血安全性，保障患者生命健康。

表1 患者2017年11月血清与谱细胞反应格局

表2 患者2018年4月血清与谱细胞反应格局

从本病例中可以发现对于医院输血科来说，对有输血史，尤其是近期有红细胞输注患者的交叉配血标本进行不规则抗体筛查检测十分重要。目前常用的微柱凝胶法、抗人球蛋白法能够增加对同种抗体检测的灵敏度，但并不能对所有种类的红细胞抗体均保持相同灵敏度，如Kidd系统抗体在未被抗原刺激的情况下在常用的抗人球蛋白微柱凝胶卡、凝聚胺[7，8]中检出率都不尽人意，需要选择更合适的方法，如酶处理[9]等有报道可以加强抗-Jkb抗体与相应抗原反应强度的方法。

长期反复输血的患者产生同种抗体的概率远高于单次输血[10]。因此，对于长期严重贫血需要进行多次输血治疗的患者，建议尽量选择Rh抗原表型一致的红细胞制品进行配型输注，且应及时采集新近血液进行抗体筛查复核，以便及时发现新产生的抗体。低效价抗体漏检是临床上输血无效的原因之一[11]，对于有输血史或妊娠史的患者应更加重视同种抗体的筛查，一旦发现同种抗体应被作为重要临床资料及时记录在输血科（血库）系统中，以便作为日后输血前相容性实验的参考。