术中回收式自体输血对剖宫产产妇肝功能指标和血浆蛋白的影响

王瑞含 范金波 周国均 褚笑眉 韩小玮 刘久波

妊娠伴前置胎盘、胎盘植入、多胎以及既往剖宫产史等的产妇进行剖宫产手术时大出血风险极高，可能危及产妇生命，术中需要大量输血抢救并维持产妇生命体征；但异体输血存在同种免疫，传播输血相关疾病等风险[1]。近年来术中回收式自体输血（intraoperative cell salvage，IOCS）逐渐在剖宫产手术中得到应用，很多学者对其应用的安全性进行了探讨研究[2-6]，但目前临床效果及安全性尚无定论。本文通过回顾对比自体输血组与异体输血组手术前后肝功能指标及血浆蛋白的变化，分析术中自体血回输量与失血量、术后肝功能指标、血浆蛋白间的相关性，对其进行安全性评价。现报道如下：

资料与方法

1 一般资料 选取2017年2月～2018年10月在某三甲医院产科行剖宫产手术的高危产妇100例，根据产妇是否进行术中回收式自体输血分为两组：自体输血组产妇采用术中回收式自体输血（50例），异体输血组产妇采用同种异体输血（50例）。纳入标准：年龄24～44岁，妊娠≥37周，妊娠伴胎盘植入、前置胎盘、妊娠高血压，存在既往剖宫产史等高危产妇。排除标准：合并有凝血障碍、血液系统疾病、感染及肝功能异常产妇。所有产妇均经B超确诊。本研究已通过本院伦理委员会审批，自体输血组所有纳入产妇均签署自体输血知情同意书。

2 方法 自体输血组产妇使用国产全自动血液回收机（BW-8200B，北京万东康源科技开发有限公司）及配套一次性抗凝吸引双管（KY225，北京万东康源科技开发有限公司）、一次性贮血滤血器（FCR-3000F，宁波菲拉尔医疗用品有限公司）。按照仪器操作手册安装耗材，管路预冲抗凝剂200 mL[肝素钠5支（12 500 U/支，H12020505，天津生物化学制药有限公司），加入1 000 mL生理盐水配成]，负压吸引力：150～200 mmHg，手术开始由手术医生使用第一套自体血吸引双管吸引回收术中出血；破膜后单纯羊水用第二套负压吸引器吸引并丢弃；术野残余羊水量较少时，使用第一套自体血吸引双管继续吸引回收术中出血；回收过程抗凝剂与血液量之比为1：5；回收血量大于600 mL时，用2 000 mL生理盐水通过一次性血液回收离心杯（KY225，225 mL，北京万东康源科技开发有限公司）进行离心、洗涤，所得血液用400 mL一次性白细胞过滤输血器材（FTS-RC302，南京双威生物医学科技有限公司）过滤后进行回输。

3 输血标准 自体输血组：回收血量大于600 mL、Hb＜70～80 g/L或预计有进一步出血时，启动术中自体血回输过程；自体血回输后存在进一步出血且回输血容量不足以维持Hb＞80 g/L或产妇生命体征不稳定时，临床医生根据术中出血确定输注异体血。异体输血组：术中出血量超过1 000 mL、Hb＜70～80 g/L或产妇出现生命体征不稳定、预计有进一步出血时，临床医生根据术中出血确定输注异体血。

4 观察指标

4.1 临床指标：包括临床一般资料（年龄、住院时间、新生儿评分、妊娠伴胎盘植入、前置胎盘、妊娠高血压、既往剖宫产史）、术中失血量、异体血输注量、自体血输注量、不良反应（发热，寒战，皮疹，荨麻疹，瘙痒症，呼吸短促等）。

4.2 实验室指标：分别收集两组产妇术前48h内和术后24h内肝功能指标、血浆蛋白等实验室指标。肝功能指标包括丙氨酸转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP），血浆蛋白指标包括总蛋白（Total protein，TP）、白蛋白（Albumin，Alb）、球蛋白（Globul in，Glo），在全自动生化分析仪（AU5431，Beckman Coulter）上严格按照标准操作程序测定。

5 统计学处理 应用spss23.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。应用prism7.0软件进行Pearson相关性分析及线性回归作图，P＜0.05表示存在显著相关。

结 果

1 两组产妇临床一般资料比较 两组产妇年龄、孕龄、术前诊断等临床一般资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。自体输血组异体血用量比异体输血组少（P＜0.05）；两组间平均住院时间及平均1分钟新生儿评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

2 两组肝功能指标比较 术前两组产妇ALP、ALT、AST比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）；术后自体输血组与异体输血组ALP水平较术前均明显降低（P＜0.001），ALT、AST变化不明显（P均＞0.05）；两组间术前、后ATP、ALT、AST的变化情况比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

3 两组血浆蛋白比较 术前两组产妇TP、Alb、Glo比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后自体输血组与异体输血组TP、Alb、Glo水平较术前均明显降低（P＜0.001）；两组间术后TP、Alb、Glo比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

4 Pearson相关性分析与线性回归 自体输血组产妇术中失血量与自体血回收量呈显著正相关（P＜0.001），自体血回输量=0.3756×失血量+93.09；自体血回输量与术后ALP、TP、Glo水平呈现显著负相关（P＜0.05），而与ALT、AST、Alb水平无明显相关关系（P＞0.05）。见图1。

表1 两组产妇临床资料比较

表2 两组产妇术前后肝功指标的比较（ ±s）

表3 两组产妇术前后血浆蛋白的比较（ ±s）

讨 论

本研究分析了某三甲医院剖宫产产妇共100例，研究结果显示自体输血组产妇与异体输血组相比，一般临床资料及术中出血量均无显著差异（P均＞0.05），而异体红细胞用量却低于异体输血组（P＜0.01），这说明IOCS可减少剖宫产大出血产妇对同种异体血的需求量，从而节约异体血使用，有效解决现阶段供血紧张问题[6，7]。研究中自体输血组与异体输血组平均住院时间无显著差异（P＞0.05），说明IOCS对产妇预后并未产生影响。

碱性磷酸酶（ALP或AKP）是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织经肝脏向胆外排出的一种酶，在应激和炎症情况下增高。本研究发现两组产妇术后ALP水平均降低（P均＜0.05）。说明ALP作为一种小分子物质，术中随失血量流失。而且两组间术后ALP水平无显著差异，说明在常规使用白细胞滤器的情况下，ALP随失血量增加而降低，但术中回输血量的增加并未引起产妇术后ALP增高，IOCS不会引起产妇发生感染或免疫反应。谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）均可评估产妇的肝脏功能是否受损，本研究中两组产妇术后ALT和AST水平比较均无明显差异（P均＞0.05），说明回输血液质量未发生改变，对产妇肝功能影响较小。IOCS作为一种血液保护策略，在剖宫产手术中的应用安全性高[8]。

本研究资料显示两组产妇血浆总蛋白和白蛋白水平在术后均有显著降低（P均＜0.05），且两组间变化程度相同，与唐荣瑜[2]、桑本玲[3]研究结论一致。其机理可能是Alb和fHb的分子量分别为66000D和67000D，在离心过程中应保持在同一层并一起排出，因此这两者的清除率相似[9]。据此研究结果可推测自体输血组产妇回收血中的Alb在离心过程中被去除，与之清除率相似的fHb也被去除。

既往研究曾认为在胎血与母血不相容的情况下，胎儿红细胞的回输会使母体发生同种免疫情况增加[4]，但目前有研究表明胎儿红细胞的影响对母体并无临床意义[5]。正常生理状态下，免疫系统遇到外来的入侵物时会根据入侵物的不同产生不同数量的球蛋白，故球蛋白水平可反映机体免疫功能。研究发现两组产妇球蛋白水平在术后均显著降低（P均＜0.05），但两组间相比无明显差异。此结果表明自体输血组未发生同种免疫反应，回输的自体血不会引起产妇产生同种免疫反应。

本研究进行相关性分析发现自体血回输量与术后ALP、TP、Glo水平呈现显著负相关（P均＜0.05）。由于自体血回输的回输洗涤过程中只是对回收血中的红细胞进行洗涤、过滤及回输，回收血中的ALP、TP、Glo因分子量小于红细胞而被排出，随着失血量增加，有效回输量增加，产妇体内ALP、TP、Glo有所降低，说明回收血的洗涤过滤过程，完全可以有效地去除回收血中的致敏物质，针对红细胞成分进行有效回输。张海燕[10]研究同样发现，术中自体血回输后的产妇，免疫球蛋白和T淋巴细胞逐渐趋于或已经达到正常值水平，自体输血可以改善人体免疫功能。

本研究从回收式自体输血对剖宫产妇术后短期内肝功能及免疫功能方面进行研究分析，证明IOCS在剖宫产手术中应用安全性高，可有效节约血液资源；并且操作简单、回输血质量高[11]，适宜在临床开展应用。但研究观察时间较短并缺乏长期随访，今后可在此基础增加随访，进而研究IOCS对剖宫产妇的远期影响。