林毅运用“燮理阴阳，立法衡通”中医综合疗法辨治肉芽肿性乳腺炎

司徒红林， 井含光， 刘畅， 文灼彬（指导：林毅）

（广东省中医院，广东广州 510120）

肉芽肿性小叶性乳腺炎（granulomatouos lobular mastitis，GLM）是一种以乳腺小叶为中心，非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病[1]。临床多表现为外周起病的疼痛性肿块，进展迅速，脓成后易形成复杂性窦道，部分患者可伴见肢体结节性红斑、发热等全身症状[2]。该病常见于育龄期女性，绝大多数患者为经产妇女，多发生在产后数月或数年，少数可见于妊娠期或哺乳期。目前，本病的发病机制尚不明确，可能的病因包括自身免疫反应、感染因素、泌乳相关因素等[3]。现代医学认为肉芽肿性乳腺炎是一种易反复的难治病，治疗颇为棘手。首届全国名中医林毅教授擅治乳腺疾病。林毅教授结合中医典籍及多年临床诊治经验，创新提出“燮理阴阳，立法衡通”的综合疗法治疗肉芽肿性乳腺炎，现将其诊治经验总结如下。

1 肉芽肿性乳腺炎的病因病机、临床分型及诊断要点

1.1病因病机肉芽肿性乳腺炎属中医“乳痈”范畴。林毅教授根据多年的临床经验，认为其发病因素与回乳后乳汁残留或异常乳汁稽留乳络、外伤碰撞、饮食不节（尤以海鲜为主）、免疫功能低下、情志因素、感染因素、泌乳异常、化学因素等有关[4-6]。本病的发生与发展可总结为：乳汁郁积、阻滞乳络，或肝郁脾虚、痰湿阻络，或外伤碰撞、局部气血运行不畅，致痰瘀交阻，发为乳房肿疡；痰瘀郁久化热，热盛肉腐则见乳房脓肿；日久耗气伤津或阳虚体弱，无力托毒生肌，则肿疡难溃难消，或溃后脓水淋漓，迁延难愈[5]。

1.2临床分型肉芽肿性乳腺炎在不同阶段的临床表现复杂多样。林毅教授根据其临床表现，分为肿块型、混合型、迁延型（转归型）。各型临床表现特点如下：①肿块型：多见于本病早期阶段，可见单个或多个象限的单纯性乳房肿块，质地韧硬，伴或不伴局部红热、疼痛，肿块边界不清，无波动感。多为外周发病，沿象限发展，部分进展迅速，可短时间内蔓延至乳晕区，甚至波及全乳。可伴胸胁、乳房胀痛，少见全身发热。②混合型：表现为局部肿块，皮肤潮红，肤温升高，按之应指，脓成不畅，易于反复溃破，侵袭皮肤，形成一个或多个溃口。脓肿溃破或局部切开引流后，浓稠或脓水淋漓，并见坏死肉芽组织。本型多见于疾病中期，临床出现肿块、脓肿、窦道、溃后肿的两种或两种以上形态即可认定为混合型。混合型以窦道、微脓肿为主要表现，可呈烂苹果式溃烂、地道式蔓延，甚至可出现既有肿块未溃、又有脓溃未尽、也有脓去未愈等多型并存的复杂状况，部分患者出现肢体结节性红斑、皮疹，可伴全身发热。③迁延型（转归型）：见于脓肿消散、溃口愈合之后僵块未消，属疾病后期阶段；也可见于未经炎症急性反应期而仅以僵块为主要表现者。本病病情复杂，临床表现多样，病灶广泛，交错复杂。若未能得到及时有效的治疗，则易迁延不愈、反复溃脓，此处未消彼处又起，疾病好转后可能遗留乳房瘢痕、乳头及皮肤挛缩、乳房萎缩等后遗症[4]。

1.3诊断要点肉芽肿性乳腺炎初起多以局部肿块为主要表现，可在短时间内迅速蔓延，严重者可波及全乳。中期多见脓成溃后，以多发脓肿、多条窦道形成为主要表现形式；若未能得到及时有效的治疗，则易旁窜蔓延、反复溃脓、迁延不愈。本病在临床上被喻为“不死的癌症”，加之临床易失治误治，患者就诊时往往已是多型并存的状态。此外，由于本病极少出现微小钙化，因此乳腺钼靶检查对本病的诊断价值有限，仅在患者伴有乳晕湿疹时采用乳腺钼靶检查，以排除派杰氏病的可能。

2 “燮理阴阳，立法衡通”中医综合疗法治疗肉芽肿性乳腺炎

本病的治疗应重视中医内治法与外治法的结合，以“燮理阴阳，立法衡通”作为总体治则，采取内外结合的综合疗法进行治疗，注重内治以衡为本，外治以通为用，平调脏腑，燮理阴阳。

2.1平衡脏腑，燮理阴阳——内治以衡为本本病病因多为乳汁淤积乳络所致，因此，患者多以脾虚常见，兼见肝郁、气滞或血瘀等证。在内治过程中，除了以溃坚消痈、软坚散结之法针对局部痈疡进行治疗外，更应注重平衡脏腑，燮理阴阳，调理气血，顾护脾胃。不可因局部热证而选用大寒之品，更不能因肿块难消而选择峻猛之药。具体用药可结合临床分期与表现等辨证施治：①肿块型及混合型：多见局部肿块及脓肿，此期辨证为肝郁痰凝或肝经湿热。治法为透脓消痈散结。方选自拟消痈溃坚汤加减，基本组成为炮山甲（2020年版《中国药典》颁布后改用猪蹄甲代替）、皂角刺、生牡蛎、蒲公英、漏芦、丝瓜络、王不留行籽、郁金、青皮、白术、枳实、桔梗等。②迁延型（转归型）：患者局部肿块消散，脓腐排尽，疮口将愈或僵块形成，辨证为气血两虚、余毒未清。若余毒未清，则方选托里消毒散合参苓白术散加减，基本组成为：黄芪、白术、党参、茯苓、淮山、皂角刺、蒲公英、炒扁豆、砂仁、陈皮、炒麦芽、炒谷芽、桔梗等。若后期余毒已清，无发热身痛，且已生肌收口时，治法当健脾和胃、益气养血，予参苓白术散加减治疗[7]。

2.2散结提脓祛腐——外治以通为用肉芽肿性乳腺炎临床局部表现错综复杂，外治方法应融汇变通、对症使用。清代祁坤在其著作《外科大成·卷二·乳发乳漏》中提出：“未成形者消之，己成形者托之，内有肿者针之，以免遍溃诸囊为害，防损囊隔，致难收敛”。乳腺以塞为因、以堵为逆，外治应注重“以通为用”。确立“散结提脓祛腐”作为外治法的总则，创立“通、拔、刮、引、敷”五联法，针对疾病的不同时期病情变化，选取不同外治法进行治疗。

2.2.1 通法 即以通为用，明代汪机在《外科理例·卷四·乳痈一百七》提出：“夫乳者，有囊蠹，有脓不针，则患遍诸囊矣”。因此，林毅教授提出在治疗肉芽肿性乳腺炎时应遵循“有脓即当针，宜熟不宜生，脓口宜顺下，排脓见血停”的原则。临床上可根据脓肿的不同情况，选用彩超定位穿刺抽脓术、火针洞式烙口引流术（低垂位）或小切口洞式切开引流术等，将脓液抽出或排出，避免脓液郁积乳内发生传变。但应注意的是，切开、刺烙时机应在穿刺抽得脓液之后，这是预防乳漏的重要环节。此外，应选准脓肿切开的部位和深度、刺烙的方向，确保排脓迅速而通畅，避免过度损伤正常组织。

2.2.2 拔法 即拔罐。若患者有乳头内陷，伴有异常分泌物难以清理时，可选用拔罐法。可采用火罐拔出乳头分泌物，同时使用土黄连液清洗。

2.2.3 刮法 即刮捻。是指在引流后，用探针探查脓腔、窦道的部位、深度和方向，使用刮匙祛腐、棉捻捻腐。排脓后，用刮匙搔刮排出脓腔内的水肿肉芽、坏死乳络和瘀血等脓腐，再用棉捻捻净。使用棉捻捻腐可以避免一般器械对乳腺正常组织的损伤。由于本病常残留多条窦道或多处微小脓腔，因此祛腐引流时应使脓液排尽无遗漏，切勿忽略深部残留的窦道与脓肿，避免传囊之变。

2.2.4 引法 即引流。经排脓和刮捻清理后，仍可能有部分顽腐残留，与周围组织黏连，难以一次清除。运用提脓药捻（熟石膏、红升丹等）插入脓腔和窦道，可加速内蓄之脓腐液化脱落，使其迅速排出。彻底清除脓腐后放置提脓药捻至脓腔基底部引流。若为多发脓肿，在探针引导下尽量选准烙口（切口），确保一个烙口可以直达乳房内各个脓腔，使各个脓腔达到同时引流。向不同方向打开的脓腔分别置入提脓药捻，尽量使各个脓腔达到同时引流，直至脓尽为度。由于本病病情复杂，临床极易失治误治。尤其是多型并存的患者，就诊时患处往往破溃严重，乳房内部已成“烂苹果”，或溃破成脓的肿块、“地道战式蔓延”。因此在临床治疗中，刮捻和引流两个步骤常需重复多次，务求脓腐组织尽数排出，最终达到“腐去肌生”的治疗目标。

2.2.5 敷法 即敷贴。脓腐清除后，即溃后期多用敷贴法进行局部治疗。临床可选用土黄连外洗液、加味金黄散水蜜膏及四子散等。土黄连外洗液不仅可用于外治后的局部消毒贴敷，也可用于脓腐较少或特殊部位如乳头、乳晕部、乳房后间隙胸大肌筋膜前等处的引流；加味金黄散水蜜膏（姜黄、大黄、黄柏、苍术等）可用于肉芽肿性乳腺炎阳证（以有压痛、肿块、破溃、潮红为主）局部贴敷；四子散（白芥子、紫苏子、莱菔子等）可用于阴证（以皮肤正常、无压痛为主）的局部贴敷。对半阴半阳证患者，可辨证交替使用加味金黄散水蜜膏、四子散贴敷。

3 辨症与辨证要点

本病临床表现复杂，病情呈波浪式进展，早期治疗方法较为简单，多以消痈散结为主要治法。混合型及迁延型患者病情较为复杂，患处可见肿块、脓肿、窦道及瘘管等症，多型并存，此时巧用相应治法尤为重要，否则欲消不消、欲脓不脓，极易导致病情反复，患处复又出现肿块及脓肿，甚至出现大面积僵块。因此，临床辨治时，应结合多种因素，综合判断，辨证与对症相结合。

3.1辨脓若脓液较少，患处肉芽苍白，生长缓慢，则内治可加用补益气血的中药内服以扶正达邪，而外治使用提脓祛腐药物时，应谨慎选择用法及用量。治疗窦道时当以脓水流尽，不能搔刮出腐肉组织为目标。此时即使乳房深部仍有残留脓腔，也不宜再用腐蚀药，避免伤及乳腺健康组织或胸壁。

3.2辨阴阳本病患者局部疮面破溃后，应根据其皮色辨阴阳以对症治疗。局部疮面平整坚实，肉芽鲜活红润者，多为气血充足，属阳证。内治可选用消痈溃坚方药，外治可选用通、刮、引、敷等方法治疗；若局部疮面胬肉高突或凹陷，皮肉松软，肉色灰暗瘀滞或苍白水肿，属阴证，此时内治应选用补气生血方药，待疮面有转机后，再行外治。因此，阴证疮面，内治宜配合益气健脾和胃之中药内服，内外兼治，使虚得补，气得畅，血得充，预后才能由逆转顺。

3.3辨压痛若患者局部创口已愈合，皮色无异常，但超声或触诊提示深处仍有脓肿时，可辨压痛进行治疗。若局部压痛明显，超声或深处仍有肿块时，外敷可使用加味金黄散水蜜膏，内服使用消痈溃坚汤。触诊局部有无压痛，或有无肿块。无压痛或压痛不明显时，需要配合B超排查深部是否有肿块、脓腐残留。深处仍有脓肿时，可使用消痈溃坚汤为主，配合参苓白术散交替服用。在经前服用消痈溃坚汤以软坚散结，防止经前乳房生理性的充盈对半阴半阳肿块或脓肿的影响，月经后服用参苓白术散加减利于康复。

4 临床治疗要点

4.1减轻创伤，保持外形西医针对本病常选择局部切除或扩大切除方式进行治疗[8]。该治疗方式虽然能够减轻和暂缓本病发展，但难以治愈本病，且对患者的心理和生理带来了终身影响。因本病常见于年轻女性，若整体切除或局部切除乳房，对患者的形象和心理造成难以修复的创伤。因此，临床上不建议使用此种治疗方式。针对本病，选择恰当方式外治，根据局部病灶的临床表现，以“通、拔、刮、引、敷”等外治方法，有机结合，纲举目张。

4.2缩短病程肉芽肿性乳腺炎好发于20 ～40岁的育龄期女性。当前社会，中青年女性普遍承载着社会及家庭的多重压力，工作和生活压力所致的烦躁焦虑或长期熬夜等易导致肉芽肿性乳腺炎的发生和发展[1]。因此，在治疗过程中，应尽量缩短病程，争取做到早发现、早确诊、早清创、早痊愈。对于肿块型患者，采用内服中药与综合外治疗法相结合，争取早日消散肿块，避免成脓之苦。而对于混合型和迁延型患者，应尽快采用提脓祛腐术，争取2 ～3 d内排尽脓腐，3 ～5 d收口，缩短病程，减轻患者痛苦。

4. 3保护乳房功能在对患者进行外治的过程中，建议医生对混合型患者行超声检查，利于为后续治疗评估疗效。同时可借助影像学检查评估病变范围，术前明辨病变部位和数目，避免提脓祛腐术后遗漏深部残留小病灶。若超声检查图像特点为低回声肿块或混合回声肿块，且可观察到肿块波及范围和皮下脓肿特点以及导管扩张等征象[9]，此时可在超声检查指引下进行局部清创，冲洗脓腔，促进愈合，最大限度地保护乳房功能。

4.4减少副作用现代医学针对本病可选择激素或抗生素进行治疗[10]。选用激素进行治疗时，应审慎选择剂量，同时注意观察副作用，必要时及时调整治疗方案。临床中常见的服用激素的副作用为肥胖、满月脸、恶心、呕吐等，部分患者甚至可见视神经受损、骨质疏松、股骨头坏死等症状。采用中医药疗法治疗本病，可减少因激素治疗而产生的副作用，同时根据分型，多法并举用药，可达到良好的治疗效果。

4.5哺乳期及妊娠期患者的治疗肉芽肿性乳腺炎患者多发于非哺乳期，哺乳期可偶见肉芽肿性乳腺炎。针对哺乳期患者，应先行回乳和内治，待回乳后再行清创等对症治疗，减少乳汁分泌对脓肿造成压迫或再次诱发感染。可选用回乳方（炒山楂、炒麦芽、五味子等）煎水频服代茶饮，有效减少乳汁分泌，且停止治疗后不影响哺乳。

肉芽肿性乳腺炎偶可见于妊娠期女性，多为经产妇女再次妊娠时发病。针对该类患者，临床应谨慎对待。孕早期（8 ～12 周）应尽量不进行治疗，避免影响胎儿，孕中晚期（24 周以上）患者，可仅使用外治法治疗。针对妊娠患者，应结合其个人情况选择治疗方案，不使用内治方法，同时嘱咐患者妊娠期间注意个人及乳房局部卫生，适当锻炼，提高免疫力。

4.6病后防复肉芽肿性乳腺炎患者病情往往缠绵反复，收口后预防复发是关键。应认真做到以下几点：①避免外伤碰撞，挤压乳房；②合理饮食，须忌食烟酒、生冷、辛辣、炙烤、海鲜类等，以防诱发或加重疾病，尤其注意不要暴食海鲜；③注意保持规律的作息时间和健康的生活方式，提高免疫力，适当运动；④保持大便通畅；⑤保持良好心态，避免不良情绪；⑥愈后随访3个月不复发方为痊愈，此后6 个月、12 个月各复诊1 次，预防不良因素诱发，以便能及时干预；⑦先天性乳头内陷是该病发生的主要原因之一，部分患者在肿块消除后对内陷的乳头行揪提牵拉可予以纠正，重度乳头内陷的患者可考虑行乳头畸形矫正术[2，8，11]。

5 小结

近年来，肉芽肿性乳腺炎的发病率逐渐升高，已由罕见病、特发病转为常见病，但其有效治疗方案尚未建立。多数医疗机构仍采用抗炎、抗结核及激素疗法治疗，必要时进行乳房区段或全切手术。由于本病好发于产后妇女，激素治疗后仍反复发作，多数患者最后仍需采用手术切除，这对患者的心理与生理的影响均较大，患者往往难以接受。林毅教授根据多年临床经验，认为本病为全程中医治疗优势病种，临床治疗本病应坚持辨证分型，内外合治，在疾病不同阶段，选取不同方法有机结合，传承精华，守正创新，达到治愈身心的目的。