伤椎置钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折的进展

牛耘 储建军

人体的胸腰段脊柱活动幅度相比较其他脊柱大，但胸腰段脊柱的解剖结构却不如下部腰椎结构坚强，导致胸腰段脊柱容易发生创伤性的骨折，胸腰段脊柱骨折在临床上的发病率较高，也是临床上最为常见的骨折类型之一，该位置骨折发生率约占整个脊柱骨折的40%[1]。因为胸腰段骨折解剖结构的特殊性，受到传导暴力影响较大，损伤后易导致脊柱结构出现严重不稳定、椎管狭窄、脊髓、圆锥、马尾、神经根不同程度的损害等[2]，所以胸腰段脊柱骨折在发生后通常需早期进行恢复椎体高度和序列，坚强内固定，促进其尽快的愈合。由于胸腰段脊柱在运动中发挥的作用明显，医学界对于胸腰段骨折治疗的重视程度越来越深，将胸腰段活动度尽最大可能的有效保留。随着医疗技术水平的进步，针对胸腰段脊柱骨折的治疗手段越来越多，手术治疗还是主要的临床治疗方法之一。随着影像学技术，生物力学的不断发展，再加上出现了更多新型内固定器材和手术治疗方式，为胸腰段脊柱骨折带来了曙光[3]。跨伤椎椎弓根螺钉内固定技术在一段时间内成了胸腰段骨折手术治疗中使用最广泛的治疗手段。在临床短时期内取得的临床效果令人满意，但是从长远角度来看并不理想，主要是容易出现椎弓根螺钉、固定棒断裂、椎弓根螺钉松动等不良情况发生，可引起伤椎高度丢失，严重的会导致后凸畸形，对椎管内容物形成继发性压迫[4-5]。采用经伤椎置钉内固定技术治疗胸腰段脊柱骨折，可以将术后并发症的发生率降到最低[6]，值得广泛推广使用。

一、关于胸腰段脊柱骨折固定技术的研究分析

经椎弓根置钉内固定技术在脊柱骨折中应用的推广，促进了脊柱骨折治疗迅速发展[7]。后路跨伤椎内固定技术在临床上的应用也十分广泛[8]。但是以上治疗手段都存在自身的不足，那就是手术固定后产生的并发症较多，导致远期治疗效果并不不理想，所以医学界对于胸腰段脊柱骨折治疗的研究从来没有停止过。关于伤椎椎弓根内固定治疗胸腰段脊柱骨折的临床运用也越来越多[9]。将所固定节段的稳定性提升，可以有效的减少凸畸形的发生概率，促进伤椎椎体高度的有效恢复。相比较传统的后路跨伤椎短节段椎弓根钉内固定技术，取得了更为理想的临床疗效[10]。

二、关于伤椎置钉技术的理论基础分析

1.分析解剖学基础：椎弓根是脊椎最坚强的部分。因为椎弓根后方全部都是皮质骨，所以坚强程度大，只有中心存在少量的松质骨[11]。椎体内皮质骨结构的大部分应力都是在椎弓根的基地部，松质骨的应力在相近的终板位置中间部分集中[12]。椎体位置的剪应力比终板要明显高，椎体上方应力比下边缘的应力也大。一旦患者发生了胸腰段脊柱骨折，大部分伤椎椎弓根还是被完整保留下来的，并且伤椎椎体上方的终板损伤发生率最高。所以经过伤椎椎弓根植入螺钉内固定进行胸腰段脊柱骨折成为了可能[13]。

2.分析生物力学基础：脊柱的胸腰段发生骨折以及脊髓损伤的发生率高，主要是由于腰椎前凸、胸椎后凸、中间有转换点出现，其解剖位置相对特殊[14]。有相关生物力学实验研究表明，向脊柱内放置的螺钉主要在椎弓根位置固定，固定强度可以达到60%左右；而将螺钉置于椎体的松质骨内，可以将固定强度增大到75%～80%[15-16]。这说明椎弓根的握持力和刚度都是较大的，经过伤椎椎弓根植入螺钉内固定方式可以将脊柱本身的稳定程度得到进一步加强。对胸腰段骨折用三维模型进行生物力学实验研究，表明胸腰段骨折经伤椎六钉置钉与四钉置钉在固定状态下，屈伸范围差约0.4°，左右旋转范围差0.5°，具有统计学意义，轴向负荷在50～500 N时，差异无统计学意义[17]。选择6钉固定伤椎对于失去了稳定性的脊柱在各个方向的稳定性的加强度比跨伤椎4根钉固定的强度要高[18]。经伤椎置钉内固定术方式抗扭转能力更强，稳定程度更高。所以该种手术方式所固定的节段的活动度明显减少，同时也证明了所固定节段的刚度得到提升，减少伤椎再次发生塌陷的可能性[19]。经伤椎6钉内固定使得三柱连续性得到恢复，伤椎自身稳定性增强，减少了中柱的负荷[20]。经过伤椎固定将螺钉之间的距离有效的缩短了，防止内固定器应力过于集中，降低了钉棒系统的应力负荷，将生物力学稳定性进一步加强。实验研究表明，经伤椎置钉内固定术后，所固定的节段稳定性明显增加，主要是活动范围减少，刚度增大[21]。经过伤椎植入螺钉可以将临近椎体之间的距离进行调整，减少其对于正常椎间盘的拉扯，保持骨折的椎体处于良好的恢复状态。如果在伤椎位置置入固定钉可以有效的减少椎间隙塌陷的发生率。该种治疗方法可以对伤椎本身发生的畸形进行有效的矫正，使得应力更好的通过椎间隙传入伤椎[22]。

三、伤椎置钉节段内固定治疗胸腰段脊柱骨折的研究

1.分析伤椎内固定的临床应用情况：对跨伤椎椎弓根螺钉固定和经过伤椎置钉固定临床患者进行对比研究后发现，对后凸畸形的矫正后者优势明显[23]。对于经过伤椎置钉内固定术式治疗胸腰段脊柱骨折患者进行随访发现，患者伤椎椎体高度没有出现明显丢失现象，后凸矫正角度也没有发生明显的丢失[24]。总体来说，选择6钉内固定术较跨伤椎4根钉内固定术可以将脊柱稳定程度明显增强，断钉退钉发生概率明显降低，促使脊柱后凸畸形得以有效的矫正。对于经伤椎置入的椎弓根螺钉长度的选择，存在两种不同的观点。第一种观点是使用螺钉长度较短，这样的螺钉在手术中纵向撑开的时候一般不会对骨折块的正常复位造成影响；当然选择的长度最好达到椎体后方的1/3最为合适。第二种观点就是选择和上下正常椎体长度一样的螺钉。当椎弓根螺钉复位的时候，椎体前壁、后壁以及上下的终板的高度可以通过前、后纵韧带的牵拉获得理想的复位，针对需要进行复位塌陷的终板中心位置，经过伤椎置入长螺钉，将骨折块直接撬动使其获得更好的复位[25]。如果伤椎位置终板损伤现象明显，置入的椎弓根螺钉方向尽可能的向完整程度比较高的一侧偏向。这样做的原因是想要使得置入的螺钉牵引强度是足够的，螺钉周围的骨质结构必须保障有足够的完整性。当然也有人认为经过伤椎置钉存在很大的危险性，在置钉操作上存在较大的难度，伤椎椎弓根骨折移位很可能会导致螺钉误入椎管内，导致脊髓、圆锥、马尾以及脊柱内的神经受到较大的损害；甚至从椎体前方穿出，引起大血管严重损伤，造成灾难性后果。后侧脊柱通常完整程度高，并且伤椎椎弓根大部分完整程度也较高，为伤椎置钉奠定了强有力的基础[26]。胸腰段脊柱骨折伤椎椎弓根进针位置的解剖标志没有太大的变异。如果脊柱治疗医师经验丰富，开展治疗工作不存在较大的难度[27]。如果发生胸腰段不稳定骨折，特别是在发生骨折后脊髓、圆锥、马尾或神经根受到严重的伤害的患者，应安排手术治疗，治疗时间尽可能的提前[28]。经过伤椎置钉内固定术已经成为了在临床上治疗胸腰段脊柱骨折的主要手术方式，在临床上已经得到了越来越广泛的应用[29]。

2.伤椎置钉内固定术的适应证：经过伤椎置钉内固定术已经成为了在临床上治疗胸腰段脊柱骨折的主要手术方式[30]。大部分胸腰段脊柱骨折伤椎的椎弓根和后柱是完整的，两侧都有椎弓根骨折的情况很少发生，所以经过伤椎椎弓根将螺钉置入固定的方法可行性较强；但是手术操作时需要明确以下几点适应证：(1)必须确保伤椎弓根没有缺损，没有发生明显的骨折移位现象；(2)其次伤椎高度丢失不要太大，如果丢失率太高可以导致置钉从椎体的前方位置穿出；(3)骨折块在椎管内部不会占太大的空间，并且没有严重的脊髓、马尾、神经等损伤出现；(4)椎管内部没有骨块翻转情况发生；(5)患者没有严重的骨质疏松现象[31]。

综上所述，通过以上分析可以明确对于胸腰段脊柱骨折选择伤椎置钉内固定治疗方法进行治疗，取得了较为理想的治疗结果。但是并不是所有的胸腰段脊柱骨折患者都适应于此种治疗方法，需要结合患者的具体病情、手术前影像学检查结果，慎重选择治疗方案。