带绊纽扣钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的临床观察

陈益果

肩锁关节脱位属常见病，可见于任何年龄和性别群体，多因外伤致病，临床常采用Rockwood分型法，共分为6型。该疾病可导致肩周部位肿胀、疼痛，肢体运动功能障碍等情况，伴疼痛感进行性加剧状况[1]。目前可通过保守治疗、手术治疗两种方式应对，其中钢板内固定术治疗效果较为理想，为首选方式。临床分析认为常规锁骨钩钢板固定治疗与带绊纽扣钢板固定疗效存在差异，患者手术时间、治疗有效率、并发症控制成效不同[2]。本研究选取最常见的RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者资料就上述方式进行对比研究。

资料与方法

一、资料

1．病例来源：2018年1月至2019年1月重庆市渝北区人民医院骨一科收治的RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者中，按照入院时间顺序编号后，随机抽取42例，数字表法分为观察组和对照组各21例。(1)对照组：男12例，女9例，年龄22～74(45.6±9.7)岁；病程1～14(5.2±0.8)d。(2)观察组：男10例，女11例，年龄21～73(45.4±9.8)岁。病程1～15(5.4±0.7)d。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2．采集标准：(1)纳入标准：患者经X线检查，确诊为RockwoodⅢ型肩锁关节脱位(影像资料可见锁骨外端向上移位，合并肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂)[3]；患者和家属签署知情同意书。(2)排除标准：患者合并其他肩关节病变、开放性肩锁关节脱位；患者合并全身运动功能或神经功能障碍类疾病；患者合并精神疾病或妊娠症状[4]。

二、方法

1.对照组锁骨钩钢板固定治疗:患者术前给予抗生素，常规禁食禁饮。术中行臂丛阻滞麻醉，年龄偏大、耐受性不佳的患者，改行全身麻醉并做气管插管。患者取平卧位且患侧肩部垫高，标记患者锁骨肩峰端及肩峰的位置，术野常规消毒，铺无菌巾。取锁骨远端至肩峰弧形切口，剥离锁骨远端及部分肩峰上的软骨组织，暴露出锁骨远端、肩锁关节和肩峰。清理关节内血肿和关节囊碎片，分离肩峰下软组织，使脱位肩锁关节复位，选择大小合适的锁骨钩钢板预弯后置于锁骨上方，钢板钩部分插入肩峰后下方。用组织钳将钢板压在锁骨上并临时固定，活动肩关节并观察肩锁关节复位情况，X射线透视检查，确认肩锁关节复位后，用螺钉固定钢板锁骨部分。冲洗伤口，清点器械敷料后逐层缝合至皮肤。

2.观察组带绊纽扣钢板固定治疗:环形袢规格方面，长度和直径分别为20～50 mm、2.0 mm，环形袢均以复合材料制备。取去除闭合袢钢板1枚、缝线等常规提供。患者术前给予抗生素，常规禁食禁饮，术中行颈丛阻滞麻醉。年龄偏大、耐受性不佳的患者，改行全身麻醉并做气管插管。患者术中取沙滩椅位，标记患者肩锁关节、喙突位置，垫高肩关节以及周边部位，高度约5 cm，使患者肩关节与手术台平面形成约20°角，同时头部偏向健侧。常规进行患处消毒。常规消毒铺巾，自肩锁关节、锁骨外侧至喙突作弧形切口约8 cm，切开皮肤及皮下组织，逐层分离皮肤、筋膜等组织，使脱位区域完全暴露，显露肩锁关节、锁骨外段及喙突。清理肩锁关节间撕裂关节盘，然后将肩锁关节复位并予以1枚克氏针临时固定，于锁骨中远1/3 与喙突垂直相应位置(锁骨前后缘)经由克氏针(Φ2.0 mm)钻孔。喙突中央双侧显露，喙突内外缘中间钻孔，顺着克氏针通过空心钻(Φ4.5 mm)将骨髓道扩大；经由隧道顺着喙锁韧带往上到锁骨钻孔处行钝性分离，构建软组织通道且预留牵引线穿出锁骨上方。 根据患者情况选择适宜长度的带袢纽扣钢板，剪掉其袢环。使用多束运动医学骨科缝线穿过钢板2、3 孔，从喙突骨隧道上插入钢板到基底部，适当提拉翻转钢板，从锁骨上方牵出缝线。将另一块剪掉袢环的带袢纽扣钢板平放于锁骨皮质上方；另 2 根缝线穿过钢板2、3 孔，拉紧后打结固定。拨除克氏针，在C型臂X线机下确认肩锁关节复位满意，且钢板内固定位置合适、牢靠，最后修复肩锁韧带及关节囊，清洗伤口、充分止血后缝合。

两组术后均进行患肢悬吊，持续至少3周，期间常规进行康复训练，包括握拳、拿取物品等。3周后可进行关节翻转和外旋练习。术后3个月内，避免过度使用肩周组织；3个月后可进行基本生活活动；4个月后可恢复体育活动。

3.观察指标：对比两组患者治疗有效率、手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、并发症发生率。其中治疗有效率分为显效、有效和无效3个等级。术后4个月对患者进行随访，患者肩关节X线检查解剖学无异常，功能恢复，可常规活动、提拉物品，为治疗显效；患者肩关节X线检查解剖学无异常，但关节功能未能完全恢复，无法完全进行上抬、提拉等动作，为有效；患者肩关节X线检查解剖学存在异常，关节功能恢复态势不理想，为无效。以显效和有效构成总有效率[5]。疼痛评分以VAS量表表达，满分10分，得分越高表明患者疼痛感越强[6]。并发症分析强调与手术治疗的直接关联。

结 果

1.治疗有效率：观察组治疗有效率95.24%；对照组治疗有效率80.95%，两组有效率对比差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.并发症发生率：观察组并发症发生率14.29%；对照组并发症发生率28.57%，两组并发症发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

3.肩关节功能Constant-Murley评分：手术前两组肩关节功能Constant-Murley评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周、术后3个月观察组的Constant-Murley评分为(66.2±7.4)、(80.8±8.6)分，与对照组的(55.6±8.2)、(67.4±9.7)分相比，差异有统计学意义(P<0.05)(表3，图1)。

讨 论

RockwoodⅢ型肩锁关节脱位是肩锁关节脱位的一种，指患者出现将锁关节脱位的同时，合并肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂症状[7]。该疾病可伴明显的关节部位疼痛、肿胀表现，并呈现疼痛感进行性加剧的特点，患者关节功能和周边组织功能出现明显障碍，表现为无法提拉重物、完成翻转、屈伸动作；部分患者甚至无法完成握拳、手掌伸张等简单动作，这也对疾病治疗提出了较高要求[8]。

表1 观察组与对照组治疗有效率比较(例)

表2 观察组与对照组并发症发生率比较(例)

表3 观察组与对照组肩关节功能Constant-Murley评分比较

图1 患者余某，男，56岁，摔伤致右肩锁关节脱位 A 术前肩关节X线正位片示右肩锁关节Rockwood Ⅲ型脱位，分离移位明显 B 术中C型臂X线机透视下见右肩锁关节已复位 C 术后肩关节X线正位片示右肩锁关节复位良好，带袢钢板固定可靠

目前针对RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的治疗，采用手术还是保守治疗仍存在争议，故ISAKOS建议将RockwoodⅢ型再进一步分成Ⅲa(稳定型)和Ⅲb(不稳定型)，以交胸内收位片来区分稳定型和不稳定型[9]。有研究发现，在常规钢板内固定术下，患者的治疗有效率一般在80%～85%之间[10]。该方法原理简单，复位牢固，但钢板可能出现移位，且手术扰动较大，术后疼痛感强、并发症多，并发症发生率综合在20%以上[11]。本研究结果与此相似，对照组治疗有效率为80.95%，并发症发生率为28.57%。另有学者发现，带绊纽扣钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的有效率在90%以上，并发症发生率不超过20%[12]。该技术的核心优势在于借助带绊纽扣钢板保证内固定效果，钢板位移的可能性极小，有效保证了治疗有效率，降低了手术扰动和疼痛感；但也存在缝线松脱概率较高的问题[13-14]。本研究中观察组治疗有效率为95.24%，并发症发生率14.29%。两组的有效率和并发症发生率对比，差异不显著，可能与本次研究的样本量较少有关。

本研究结果中，观察组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分与对照组比较，差异显著，提示着采用带绊纽扣钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，在手术时间，出血量以及术后疼痛方面均比采用常规锁骨钩钢板固定治疗效果更佳。除了手术方法的选择对治疗结果有差异外，有学者认为可借助术前信息收集提升术中工作效率，借助有效的病情信息快速进行手术，缩短手术时间、减少出血量，该理论具有一定的可行空间[15]。也有学者认为复杂手术仍需要加强术中分析，但可通过优化护理的方式，降低术后并发症的发生率，改善医疗工作质量[16]。以上方法可在后期治疗工作中加以尝试，以期获得更佳的治疗效果。

综上所述，带绊纽扣钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位手术时间短，术中出血量少，术后疼痛问题得到控制，有利于患者进行早期的主被动功能锻炼。本研究还存在不足之处，如研究的样本量较少，观察时间较短，观察指标相对较少，在以后的工作中还需要进行多样本、多指标、长时间的深入研究。同时，后续工作中应充分对患者个体差异进行收集、分析，在核准患者可耐受的情况下，酌情选用带绊纽扣钢板或常规钢板进行Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位治疗，保证治疗效果的同时降低对患者机体的扰动，改善预后。