支架与门静脉压力梯度对经颈静脉肝内门体静脉分流术后的影响

1989年德国学者Richter首次成功将经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)应用于临床。TIPS应用初期仅作为药物和内镜治疗无效的静脉曲张破裂大出血的治疗措施，随着技术的进步和临床经验的积累，其适应证有所扩大。2016年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[1]明确指出：(1)存在高风险治疗失败的患者，如Child-Pugh C级(<14 分)或B级合并活动性出血的患者，在药物和内镜治疗控制出血后应尽早行TIPS治疗，提出实施早期 TIPS 的概念(72 h内，最好24 h内)；(2)TIPS可作为Child-Pugh A/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗，TIPS应使用聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架。然而，TIPS术后仍有风险发生，如发生因分流道狭窄或闭塞引起静脉曲张再出血、肝性脑病(HE)等并发症。植入支架的选择和门静脉压力梯度的控制可能可以减少术后并发症的发生，对患者的预后产生影响，本文就此作一综述，并介绍新型支架的研究进展，以期对临床实践提供参考。

1 支架种类的选择

1.1 支架材料的选择

早期的TIPS手术应用裸支架，术后支架狭窄是一个严重的问题，随着覆膜支架的应用，术后的通畅率明显改善，原因主要是其表面覆盖了一层生物性聚合物，这层膜的作用是：(1)阻隔了胆汁漏入分流道，有效减少了炎性反应导致的血栓形成；(2)避免了金属支架向周围肝组织陷入，限制了新生肝组织和增生的假性内膜组织长入分流道内；(3)封堵了穿刺道创面，有效减少了血小板聚集、黏附，避免血栓形成。覆膜支架配合术后抗凝抗血小板药物治疗，可有效提高分流道通畅率，减少静脉曲张再出血的发生。Triantafyllou等[2]回顾性研究了应用覆膜支架与裸支架的TIPS手术，结果显示与裸支架相比，覆膜支架的分流道通畅率更高，再出血率更低，HE的发生率相似。Bucsics等[3]的研究回顾了286例接受TIPS术的患者，排除年龄、术前Child-Pugh分级等影响因素，同样发现覆膜支架相对于裸支架有更高的通畅率和更低的再出血率，但HE的发生率并没有升高。目前覆膜材料包括PTFE、聚对苯二甲酸乙二醇酯(PET)、药物包膜支架等，其中PTFE覆膜支架是目前TIPS手术应用较多的一种，效果较好。Luo等[4]回顾了73例接受TIPS术的患者，其中33例应用PTFE覆膜支架，40例应用PET支架，结果显示PTFE覆膜支架的分流道通畅率更高。药物包膜支架能抑制内皮增生，减少术后支架内血栓形成，现已广泛应用于冠状动脉，常用药物有雷帕霉素、紫杉醇等，但在TIPS中尚未应用。综上所述，PTFE覆膜支架可减少TIPS术后因分流道狭窄或闭塞引起的静脉曲张再出血风险，但无法降低术后HE的发生率。

1.2 支架构型的选择

国内现使用的PTFE覆膜支架为Fluency支架，因其全覆膜结构，在临床应用过程中存在较多问题：(1)支架放置时若一端进入门静脉，在支架塑形后容易与血管成角，导致支架内无血流通过；(2)支架一端放置时缩在肝内或顶到肝静脉上壁，则容易出现盖帽情况[5]。欧美国家所使用的Viatorr公司的支架可以解决上述问题，它的前段为2 cm的裸支架，放置于门静脉端，后段覆盖PTFE膜，但Viatorr支架价格昂贵，国内尚未普及。国内目前普遍采用覆膜支架联合长裸支架的方式模拟Viatorr支架，即先释放一枚长裸支架，远心端进入门静脉1～2 cm，再释放覆膜支架，保证全程覆盖分流道肝实质，覆膜支架肝静脉端与裸支架肝静脉端平齐[6]。邓小军等[7]采用双支架的方法对22例门静脉高压患者行TIPS术，结果显示术后患者症状明显改善，术后1、2年分流道通畅率为90.9%、86.3%。胡朋等[8]回顾性研究了71例采用双支架建立TIPS的患者，结果显示术后1、2、3年分流道通畅率为87%、72%、61%。对于Viatorr支架的分流道通畅率，国外的研究结果与此不同，Geeroms等[9]回顾性研究了250例应用Viatorr支架的患者，结果显示术后1、2、5年的分流道通畅率为91.5%、89.2%、86.2%。Luca等[10]的研究随访了70例应用裸支架和Viatorr支架的患者，应用Viatorr支架的患者术后1、2年分流功能障碍率分别为21%和29%。Rössle等[11]的研究随访了112例应用Viatorr支架的患者，结果显示12例患者失访，100例患者随访1、2、3年的分流道通畅率分别为90%、84%和74%。虽然研究结果因为各种原因而不同，但可见双支架技术与Viatorr支架相比，近期通畅率相似，2年以上的远期通畅率较低，因此双支架技术仍不能完全代替Viatorr支架。

2 支架直径和放置位置的选择

目前对于TIPS使用支架口径的选择暂无明确指南，Luo等[12]比较了TIPS术使用直径为8 mm和10 mm 的PTFE覆膜支架的临床疗效，发现两组的静脉曲张再出血率相似，应用直径8 mm支架可降低HE的发生率。Wang等[13]的研究显示，相比于10 mm覆膜支架，8 mm覆膜支架能明显降低HE发生率，减少肝功能损伤，且不影响分流道通畅率和再出血率。目前临床上推荐使用8 mm PTFE覆膜支架，但因存在个体化差异，部分患者使用更小直径或10 mm直径的效果更好，因此支架直径的选择需要因人而异。由于门静脉左支供应肝脏的血流量比右支少，因此分流左支对肝功能的影响较小。Chen等[14]回顾性研究了171例接受TIPS术和应用PTFE覆膜支架的患者，选择不同的门静脉穿刺部位，结果发现选择左支穿刺可显著减少分流道再狭窄和HE的发生。Luo等[15]将425例TIPS患者的支架放置于不同位置，分为A组(肝静脉支架)、B组(支架延伸至肝静脉和下腔静脉交界处)、C组(门静脉左支支架)和D组(主门静脉支架)，结果显示支架延伸至肝静脉和下腔静脉交界处而不进入主门静脉，并放置于门静脉左支，可减少TIPS术后并发症的发生。

3 门静脉压力梯度的控制

理论上支架的直径越大，分流量越多，门静脉压力梯度下降幅度越大，发生分流道狭窄或闭塞从而引起静脉曲张再出血的概率就越低，但由于过多的含氮物质未经肝脏解毒直接进入体循环，门静脉血流减少使肝功能受损，导致体内血氨浓度升高，使HE的发生率升高。这两种并发症在TIPS中构成一对矛盾，需找到两者之间的平衡点，才能更好地改善预后。Casado等[16]观察了122例TIPS术后患者的血流动力学情况，发现发生术后再出血的患者的门静脉压力梯度均>12 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，因此得出结论：为防止静脉曲张再出血，门静脉压力梯度要控制在12 mmHg以下。目前大部分学者支持门静脉压力梯度<12 mmHg，但Rössle等[17]认为降低25%～50%更合理，他们选取了225例患者，将门静脉压力梯度降低25%～50%而不管是否达到12 mmHg，约有50%患者未达到12 mmHg的阈值，结果显示门静脉压力梯度降低25%时再出血率接近7%，降低50%时再出血率接近1%。他们以两例患者举例，1例静脉曲张出血时门静脉压力梯度为15 mmHg，另1例为35 mmHg，降低至12 mmHg可能不足以防止前者再出血，而后者可能不需要降低至12 mmHg。因此，他们认为将门静脉压力梯度降低25%～50%更有效，而且对于HE的发生率可能有益处。对于低阈值，Chung等[18]认为门静脉压力梯度>5 mmHg是避免TIPS术后发生难以处理的低压梯度并发症的阈值。对于TIPS术后发生HE的患者，通常给予常规治疗、营养支持、预防和去除诱因，常用药物有乳果糖和利福昔明，药物治疗无效时可考虑血管内介入治疗，这些措施对TIPS术后HE具有重要作用[19]。综上所述，TIPS术后门静脉压力梯度低阈值控制在5 mmHg以上，同时高阈值控制在术前基础值降低25%～50%的水平可能对患者预后有积极影响。

4 支架选择的新进展

4.1 低扩张覆膜支架

较小的分流可能会增加治疗失败的风险，为了克服高分流导致的高HE发生率与低分流导致的分流不足之间的矛盾，2016年的意大利会议共识建议植入10 mm Viatorr覆膜支架，但植入后通过球囊扩张至较小直径，如反应不充分可进一步扩张，直至门静脉压力梯度<12 mmHg或临床症状明显缓解[20]。Schepis等[21]的研究发现使用扩张至较小直径支架(6 mm或7 mm)的患者的TIPS术后HE发生率明显低于完全扩张的支架(8 mm或10 mm)。但Mollaiyan等[22]研究了TIPS植入后支架的动态变化，发现这种扩张是暂时的，在数日至3个月内，支架扩展到接近其标准直径。Pieper等[23]的研究也发现支架的记忆形状会在30 d内扩展，无法实现门体压力梯度的真正校准。因此，这种方法可能对术后HE具有短暂的影响，可延迟HE的发生，但不能阻止HE的发生。

4.2 Viatorr CX

Viatorr CX(VCX)是一种新的支架，它与10 mm Viatorr 自膨式聚四氟乙烯支架(ePTFE)支架相同，但在其中加入了一个球囊可扩张套管，通过在外部控制球囊膨胀，调节支架口径，标记范围在8～10 mm。 Miraglia等[24]在75例肝硬化患者的TIPS术中使用了VCX支架，69例患者的支架直径扩展到8 mm，6例患者扩展到10 mm，门静脉压力梯度均达到<12 mmHg的血流动力学目标，其中88%的患者改善了症状，仅6%的患者出现了Ⅱ～Ⅲ级脑病，且CT未检测到被动支架扩张。Praktiknjo等[25]的研究选取了105例患者，比较使用VCX支架与常规Viatorr或裸支架患者的术后情况，结果显示使用VCX支架的患者的终末期肝病模型(MELD)评分显著改善。由此可见，VCX具有较好的临床效果和较低的并发症发生率。

5 结语

TIPS是门静脉高压并发症治疗的一项重要微创介入技术，其术后并发症会限制其应用。文献报道支架种类、直径、放置位置的合理选择和门静脉压力梯度的良好控制会对TIPS术后的并发症产生积极影响，但HE和静脉曲张破裂再出血的矛盾仍然是一个重要难题。新发明的VCX支架在一些研究中已显示有一定的作用，但其可调节范围局限在8～10 mm，目前国际上尚无指南明确TIPS选择支架的最优直径，而且样本量和实验较少，没有明确证据显示VCX支架可以解决这一矛盾。国内采用的Fluency覆膜支架联合长裸支架的方法虽然可替代Viatorr支架，但远期分流道通畅率较低，因此双支架技术还需进行深入研究。总之，TIPS仍需大量的深入研究和技术创新，以提高其诊治水平，如术后患者的门静脉高压并发症不能改善或出现难治性HE症状，肝移植仍是最终的干预手段。