调肝论治紧张性头痛的思路探讨与应用

杨舒颖， 黄培初， 高敏， 何盈

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510095）

紧张性头痛为临床上常见的原发性头痛之一，可对人们的日常生活及工作产生着较大的影响。紧张性头痛可表现为单侧或双侧，亦可累及到整个头部，其特点以持续胀痛、抽痛、压迫感或紧箍感的钝痛为主，常伴随头晕、烦躁、失眠等症状，但无伴发恶心呕吐、畏光畏声等[1]。紧张性头痛在任何年龄均可发病，女性多于男性；急性发病者，疼痛可持续半小时至数天，而有些患者头痛长期反复发作，最后发展成慢性紧张性头痛。目前西医治疗紧张性头痛主要以非甾体抗炎药或肌松剂对症治疗为主，对急性头痛的缓解效果较好，但对慢性紧张性头痛患者，因其易复发、发作时间长、难控制的特点而效果不佳。同时由于西药的副作用，致使患者不能坚持服药，导致病情反复，缠绵难愈，给患者带来较大的负担。中医在治疗该病方面具有独特的优势，可显著改善患者的生活质量。以下探讨调肝论治紧张性头痛的辨治思路和临床应用。

1 肝失疏泄为紧张性头痛的主要病机

现代医学研究发现，周围性疼痛机制、中枢敏化机制、精神心理机制、遗传机制、睡眠机制、一氧化氮机制等被认为与紧张性头痛的发病相关[2]。其中，情绪障碍在紧张性头痛的发病及维持方面起着重要的作用。情绪变化可以诱发头痛发作，而持续的头痛也会加重患者的抑郁焦虑等情绪变化，如此则易形成恶性循环[3]。由此可见，紧张性头痛与患者情志密切相关。

从中医角度来看，肝主疏泄，调达全身气机，使脏腑经络之气运行条畅；肝主藏血，有“血海”之称，贮藏及调节血液，并能化生濡养肝气；“血脉和利，精神乃居”，肝之气血调和，则人之情志调畅，可见情志与肝关系之密切。正如《柳州医话》云:“七情之病，必由肝起”。肝脏疏泄功能正常，肝气升发如常，则既不亢奋，也不抑郁；若肝脏功能失调，疏泄失利或疏泄太过，都可影响情志精神活动的条畅。同时，情志精神活动的异常亦可影响到肝气的疏泄。紧张性头痛可归于祖国医学“头痛”“头风”之属。头为“诸阳之会”“清阳之府”，五脏六腑之精气皆上注于头，而足厥阴肝经“上出额，与督脉会于巅”。肝气疏泄失常，则头部气血运行失畅，可导致肝郁气滞、气滞血瘀、肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢等，皆可发为头痛。总之，紧张性头痛与肝脏及肝经的功能失调密切相关，亦可涉及心、脾、肾等脏腑。

2 调肝论治紧张性头痛

鉴于肝与情志的密切关系，临床治疗紧张性头痛需注重调肝。《医贯·郁病论》言:“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈”[4]。从五脏相关理论出发，肝主疏泄，调畅情志，肝气条达则其余脏腑功能亦归于正常。紧张性头痛以不通、不荣则拘急作痛为主，故治疗以通、补为法，注重疏通肝气，条畅气机，使头部气血畅行。从肝论治紧张性头痛，主要从疏肝、清肝、平肝、滋肝等方面立法处方用药。

2.1 疏肝法肝属木而性喜条达，不喜闭藏。若情志不遂，肝木失于条达，致肝气横逆、郁结，肝气不舒，头部气血运行不畅，不通则痛，故见头痛，呈闷胀感。可伴有耳鸣耳胀，胸胁胀闷，精神不振，闷闷不乐，咽中梅核气，舌淡红，苔薄白，脉弦。辨证属肝郁气滞证，治以疏肝理气止痛为主，方药选柴胡疏肝散加减。若肝气横逆犯脾胃，导致脾失健运，木横侮土，可伴有神疲、纳差，酌加党参、白术、山药等益气健脾，谷芽、麦芽、鸡内金等开胃健脾；若气滞成瘀，酌加川芎、当归、赤芍、牛膝、桃仁等活血祛瘀，或配合通窍活血汤加减治疗。

2. 2 清肝法木郁日久则化热化火，肝火上炎，可见头痛，伴有眼睛干涩或目赤，面红，口苦咽干，胸胁灼痛，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦数。辨证属肝火上炎证，治以清肝泻火止痛为主，方药选丹栀逍遥散加减。若肝胆湿热偏重，则加茵陈、车前子、泽泻等清胆利湿；若伴有大便干结难解，加枳实、厚朴等行气通便，配以生地黄、麦冬、玄参等增液通便。

2. 3 平肝法肝为刚脏，在志为怒，怒则气上。《证治准绳》云:“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛”。若平素患者急躁易怒以致肝阳上亢，上扰清窍，则症见头部胀痛不适，可伴头晕目胀，耳鸣，烦躁不安，舌红，苔白，脉弦而有力。辨证属肝阳上扰证，治以平肝熄风止痛为主，方药选天麻钩藤饮加减。若兼夹痰湿，风痰上扰，则加半夏、白术、陈皮、厚朴等化痰之品，或予半夏白术天麻汤加减。若风阳上扰证候明显，加龙骨、牡蛎、珍珠母等平肝潜阳。

2.4 滋肝法肝藏血，血为阴。阴血不足，脑窍失养，不荣则痛，症见头痛隐隐，伴头晕目眩，咽干口燥，心悸不安，胸胁刺痛，五心烦热，潮热盗汗，虚烦失眠，魂不守舍，舌红少苔，脉沉弦。辨证属肝阴血虚证，治以滋阴养血止痛为主，方药选一贯煎合四物汤加减为主。若阴虚内热，扰动心神，致失眠偏重，则加酸枣仁、合欢皮、夜交藤等以养血安神。

3 调肝治疗紧张性头痛的常用药对

在治疗紧张性头痛的中药组方中，大多使用柴胡，以柴胡为基础，构成治疗药方。柴胡入肝、胆、肺经，可升可散，畅通表里，能疏泄肝气而解郁结，又能升举阳气，使阳气上荣于头部。在辨证论治的基础上，调肝治疗紧张性头痛的常用药对为桂枝—白芍（赤芍）、川芎—葛根、石菖蒲—郁金、白芷—蔓荆子等。

3.1 桂枝—白芍桂枝辛甘而温，走表，能助阳化气，解肌通络，疏通肌肤腠理；白芍苦而微寒，主入肝经，走里，白芍能养血敛阴，柔肝止痛。二者一表一里相配伍，起到滋阴和阳、和营调卫、解肌止痛之效，对伴有营卫失和的紧张性头痛效果尤佳。现代药理研究也发现，桂枝中的有效成分可增加皮肤血管的扩张力及促进血液循环，使血流速度加快，同时能提升痛阈值，起到镇痛作用[5]。白芍中的有效成分白芍总苷，亦具有镇痛、镇静的作用[6]。《本草纲目》言:“白芍药益脾，能于土中泄木。赤芍药散泄，能行血中之滞”[7]。对于偏有瘀热之象的患者，可将白芍换成赤芍以清热散瘀止痛。有关赤芍与白芍药理作用的比较研究显示，赤芍提取物在延长部分凝血活酶时间、抑制血小板聚集方面优于白芍[8]。

3.2 川芎—葛根川芎辛散温通，为“血中之气药”，具有良好的活血行气、祛风止痛之功效。川芎上行能达巅顶，为治疗头痛之要药，故古人有云:“头痛不离川芎”。《本草汇言》:“芎䓖，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”[9]。川芎既能解胸中之郁结，又能行气活血止痛，治疗肝郁血瘀之紧张性头痛效果甚佳。《本草纲目》言:“葛根乃阳明经药，入脾经，主肌肉”[7]。葛根辛甘而凉，性轻扬升散，既能解肌又可生津，能鼓舞脾胃清阳之气上荣于脑窍。二者相配伍，起行气活血、疏经通络止痛之功。现代研究发现，川芎配伍葛根，具有改善脑血流量的作用[10]。

3. 3 石菖蒲—郁金石菖蒲辛而温，《本草汇言》云:“石菖蒲，利气通窍，如因痰火二邪为眚，致气不顺，窍不通者，服之宜然”[9]。其芳香行散之力强，能宣气以通窍，既能健胃化浊祛痰，又能开窍宁神，为涤痰开窍之要药。郁金辛苦而寒，《本草备要》谓郁金可“行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁”[11]。郁金气分、血分皆可入，既能行气解郁，又能凉血消瘀。二者相配伍，使气顺而郁开，浊痰可祛，脑窍得开，治疗痰瘀郁结型的紧张性头痛的疗效更佳。

3. 4 白芷—蔓荆子风药大多具有升清、疏散、透达的功效，其性轻扬，容易到达头部之病所。取风药的辛味发散之功可祛风止痛，常用白芷配伍蔓荆子，效果良好。白芷辛而温，芳香走窜上达，能祛风止痛，解表散寒。蔓荆子辛苦而微寒，轻浮上行，《本草汇言》言其“主头面诸风疾之药也”[9]。可见，蔓荆子主散头面之邪，能疏散风热，清利头目，祛风止痛。二者相配伍，温寒相制，不论寒证、热证之头痛均可使用。但对于阴津不足之人，应避免使用此类药物，以防耗气伤阴，以致气阴俱虚。

以上常用药对的配伍原则为注重阴阳平衡、兼顾表里、协调营卫、合理使用寒热及散收等药。

4 病案举例

患者李某，女，35 岁，职业教师，以“反复发作性头部紧箍样疼痛2 年余，加重2 d”为主诉，于2018 年4 月12 日初诊。患者自诉平素教学工作压力大，时常加班，头痛严重影响教学工作，伴胸胁部胀痛不适，目涩口干，脘腹胀满，食少纳呆，眠差；月经不调，行经时乳房胀痛；二便尚可，舌暗红，苔薄黄，脉弦。既往头颅核磁共振成像（MRI）平扫结果未见明显异常。西医诊断:紧张性头痛；中医诊断:头痛（肝郁气滞证）。治法以疏肝理气，行气止痛为主，处方:柴胡10 g，川芎10 g，葛根10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，香附10 g，牡丹皮6 g，栀子6 g，郁金10 g，神曲10 g，鸡内金10 g，白芷10 g，蔓荆子10 g，甘草5 g。共处方14剂，每日1剂，水煎服。

2018 年4 月26 日二诊。患者自诉头痛较前减轻，胸胁部胀痛、脘腹胀满缓解，食少纳差，夜寐欠佳，舌暗红，苔薄黄，脉弦。处方:原方加白术10 g、茯苓10 g、谷芽10 g、麦芽10 g 以健脾益气开胃，酸枣仁10 g、合欢皮10 g、夜交藤10 g以安神。共处方14剂，每日1剂，水煎服。

2018 年5 月10 日三诊。患者自诉头痛较前明显减轻，胸胁部胀痛基本缓解，偶有脘腹胀满，目清口润，行经时乳房胀痛减轻，纳可，眠安，舌暗红，苔薄白，脉弦。处方:上方去牡丹皮、栀子继续服用。共处方14 剂，每日1 剂，水煎服。后随访3 个月，期间头痛发作2 次，疼痛程度轻微，患者未服任何药物治疗，休息后即可好转。

以上紧张性头痛病案患者因平素工作压力大，未能及时调节，致肝郁气滞，引起头痛等症状。采用疏肝理气止痛法为主，选用柴胡疏肝散加减（如配伍白芷、蔓荆子等以祛风止痛），条畅肝气，木郁达之，气血通畅，则头痛自消。