曾诚运用补肾活血调周法治疗子宫内膜异位症性不孕的经验

黄亚南， 裴芳利， 郑聪聪， 姜和平， 曾玉燕（指导：曾诚）

（1.广州医科大学附属中医医院，广东广州 510130；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510006；3.青海省妇幼保健院，青海西宁 810007；4.广东省中医院，广东广州 510120）

子宫内膜异位症（endometriosis；以下简称内异症）是指有活性的子宫内膜组织出现在子宫以外的部位，并出现周期性出血的一种妇科疾病[1]，是临床的常见病、疑难病。内异症好发于育龄期妇女，其主要临床表现为渐进性痛经、月经不调、性交不适等，常合并不孕。本病虽为良性疾病，却表现为转移、种植和复发等恶性行为。内异症可形成广泛严重的粘连，是造成女性不孕或慢性盆腔疼痛的主要因素，严重影响妇女的生殖和生活质量。自二胎开放以来，如何改善患者的生育情况已成为临床的难点及热点。子宫内膜异位症在一般人群中发病率约为1%～7%，在不孕妇女中则高达33%。腹腔镜是目前诊断内异症的金标准及首选的手术方式，但腹腔镜术后复发率较高，故药物治疗仍居重要地位。中医药在内异症的临床药物治疗中具有其独特的优势。对内异症，中医立足于“瘀血”病因病机，灵活应用活血化瘀法，在临床上取得了良好的疗效。

曾诚教授是广州中医药大学第一附属医院主任医师，岭南罗氏妇科学术继承人。曾诚教授从医20 余载，治学严谨，勤求古训，博采众长，融汇贯通，在治疗妇科疑难病，尤其是子宫内膜异位症合并不孕（简称内异症性不孕）的中医药调周助孕等方面积累了丰富的临床经验。现将曾诚教授采用补肾活血调周法治疗内异症性不孕的思路和经验总结如下。

1 病机与治则

中医古籍中并无内异症性不孕之概念，但可散见于“月经不调”“痛经”“妇人腹痛”“不孕”“癥瘕”等相关论述中。如《金匮要略》曰：“带下，经水不利，少腹满痛……”；《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》：“血瘕，留着肠胃之外及少腹间，其苦横骨下有积气，牢如石，因而少腹急痛，阴中若有冷风，亦或背脊疼，腰疼不可俯仰”。《金匮要略·妇人妊娠病》提出以活血化瘀法治之，并创立妇科经典方“桂枝茯苓丸”：“妇人素有癥疾……当下其癥，桂枝茯苓丸主之”[2]。后世医家对本病进行了深入的研究，一致认为“瘀血阻滞冲任胞宫”为其基本病机[3]。中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议也已将本病的病机确定为血瘀[4]。

“内异症性不孕”（endometriosis associated infertility）于2000 年首次提出[5]。至目前为止，现代医学认为其主要的病理机制与异位内膜组织的种植、侵袭所导致的盆腔广泛粘连、输卵管摆动拾卵功能丧失、卵巢功能减退等有关[6]。

现代中医临床多遵循其基本病机，从“血瘀证”辨证，依据“女子不孕，必属肾虚”，故治疗内异症性不孕，多从“肾虚血瘀”论治，治法以补肾活血化瘀为主，方药因患者临床症状的不同而随症加减。如肝气郁结的患者，临床症状常见情志抑郁、乳胀、少腹胀满疼痛，治宜疏肝解郁、调和肝脾，可加绿萼梅、柴胡、玫瑰花、香附等；肾阳虚的患者，临床症状常见恶寒、手脚冰凉、小便清长，治宜补肾阳，可加杜仲、淫羊藿、仙茅、巴戟天等；肾阴虚的患者，临床症状常见眩晕耳鸣、腰膝酸软，治宜滋养肾阴，可加麦冬、生地黄、沙参、五味子等。

2 补肾活血调周法治疗内异症性不孕

曾诚教授博古通今，认为本病缘于异位内膜不循常道，经血逆流，产生“离经之血”，当行不行，当泄不泄，瘀血不能排出，新血不得归经，造成瘀阻盆腔，滞于胞宫，导致冲任功能失调，日久可致肾虚，不能种子。治疗时，曾诚教授重视肾虚血瘀之基本病机，标本同治，予补肾活血调经助孕，孕后注重安胎。遣方用药强调顺应月经周期，巧施健脾祛湿活血之法，极具岭南特色。

2.1 肾虚为本，血瘀为标，气滞痰凝为重要环节曾诚教授认为本病的病机以肾虚为本。受岭南罗氏妇科流派学术思想影响，曾诚教授治疗本病极为重视“肾—天癸—冲任—胞宫”轴，强调此为中医妇科学关于女性生殖生理的核心理论。本轴以肾气为主导，由天癸调节，通过冲任二脉的通与盛而相资为用，使胞宫得孕种子。《素问·上古天真论》中明确指出：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。提示肾藏精，主生殖，为冲任之本，冲为血海，广聚脏腑之血，使子宫满盈，任脉为阴脉之海，使所司之精、血、津液充沛，任通冲盛，月事以时下，若任虚冲衰则经断而无子。《傅青主女科》曰“经原非血，乃天一之水，出于肾中”。曾诚教授推崇傅青主“经水出于肾”“经本于肾”“种子必先调经”等观点，认为肾气的盛与衰，天癸的至与竭，主宰着女子的发育、生殖过程，肾虚可导致整个生殖轴功能紊乱而引发妇科诸疾。若妇人禀赋不足、早婚多产或受金刃创伤，致肾中阴阳亏虚，肾阳不足，失于温煦，胞宫虚寒则无子；肾阴不足，精血难生，胞宫失于濡养则无子；阳虚难以推动精血运行，阴虚血热，热与血结，皆可致瘀血留滞，发为本病。

“女子以肝为先天”，肝肾同属下焦，乙癸同源，精血互生，肝主疏泄，肾主闭藏，一开一合共同调节胞宫，使藏泄有序，经候如常。若妇人性情抑郁，肝气不疏，郁久化热，热灼精血，血不得行，则留滞成瘀；瘀血既是本病之果，亦是本病之因，瘀血阻滞，气机不畅，气滞中焦，影响脾胃。“脾为生痰之源”，津液不行，留即为痰。因此，曾诚教授临床强调肝脾对女性生理病理的重要性，认为肝气条达，脾胃健运，统摄有权，则气血流通，冲任二脉按时通盛，胞宫定期藏泄，则的候氤氲之时交合而有子。

2.2 治则强调病证结合，顺应月经周期用药本病发病与月经周期密切相关，曾诚教授强调在治疗内异症性不孕时，需把握“瘀血阻滞胞宫”这个病机，治病当求本，治法以“控制离经之血的产生和促进离经之血的消散”为关键，认为瘀血尽去，子宫方能固藏。临证主张顺应月经周期阴阳气血消长规律及卵泡生长发育的特点，灵活应用补肾活血理气化痰之法，使瘀血尽则化其滞，痰凝得行而消。

2.3 治疗经验及用药特色

2.3.1 自拟补肾填精汤注重补肾 种子调经以补肾为要。曾诚教授谨守内异症性不孕肾虚的根本病机，治疗时首重补肾，自拟补肾填精汤[7]（主要由女贞子、旱莲草、熟地黄、白芍、菟丝子、山茱萸肉、覆盆子、肉苁蓉、桑寄生等组成）。女贞子、旱莲草两药合用，为二至丸。女贞子甘苦，入肝肾经，性平清补，补肾滋阴，养肝明目；旱莲草甘酸，入肝肾经，滋阴凉血，两者相须为用，补肾养肝，凉血止血，补而不滞，润而不腻，为平补肝肾之方，久服亦不碍脾胃，为妇科调补肝肾之基础方。熟地黄、白芍均为补血药。熟地黄入肾，壮水补阴；白芍入肝，敛阴益血。曾诚教授补肾尤喜用菟丝子，可重用至30 ～50 g，认为菟丝子“补而不峻，温而不燥”。《本草汇言》：“菟丝子，入肾经，虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。”除此之外，山茱萸肉、覆盆子、肉苁蓉等温补肾阳，合女贞子、桑寄生滋养肾阴，阴阳合补。正所谓“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭”。

2.3.2 辨证论治结合月经周期 曾诚教授治疗内异症性不孕强调顺应月经周期的阴阳消长规律及卵泡生长发育的特点。月经一月一行，具有周期性及规律性，是女性生殖生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律性变化的体现。

行经期胞宫由满而溢，泄而不藏，排出经血，治疗上宜顺势利导，活血化瘀。曾诚教授喜用调经汤（主要由当归、香附、熟地黄、赤芍、丹参、泽兰、茺蔚子、茯苓等组成）。方中四物汤为妇科调经之基础方，可补血活血，调理冲任。伴有痛经甚者，加用失笑散（五灵脂、蒲黄）化瘀止痛；伴有乳胀者，加用柴胡疏肝散。冲脉隶属于阳明而附于肝，经行时阴血下注冲任，冲气偏盛循肝脉上逆，肝失条达，肝经气血壅滞，乳络不畅，不通则痛，柴胡入肝经，配白芍固护肝阴，使肝气调畅，乳胀自除。曾诚教授承袭岭南罗氏妇科流派，推崇使用罗元恺教授创制的益母调经化瘀合剂，具有活血化瘀止痛兼软坚散结之功效。

经后期胞宫血海空虚，由阳转阴，是肾气主导精血蓄积、天癸滋长的阶段，而内异症性不孕患者肾虚不能滋养阴血、推动血液运行，加重肾虚血瘀症状。曾诚教授认为经后期是调经、助孕、消癥的重要阶段，治疗上以滋养肾精促进卵泡发育为主，辅以化瘀消癥，喜用促卵泡汤（主要由当归、山药、菟丝子、肉苁蓉、制何首乌、熟地黄、女贞子、旱莲草等组成）。当归活血养血，为妇科圣药，菟丝子、肉苁蓉、熟地黄滋肾养阴，促进卵泡生长发育。血瘀甚者，可加用桃仁、三棱、莪术等逐瘀散结。

经间期正值重阴转阳、阴盛阳动之际，是受精卵着床的最佳时期。《证治准绳·女科》曰：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……顺而施之，则成胎也。”治疗上以温补肾阳为主，佐以活血，多用促排卵汤（主要由淫羊藿、仙茅、当归、丹参、赤芍、泽兰、茺蔚子、红花、牛膝、熟地黄、枸杞子等组成）。淫羊藿、仙茅，二者合用，即为二仙汤，可温补肾阳促进卵泡发育，亦可鼓舞阳气使卵泡顺利排出，在“真机”期，精卵结合，方可有子。

经前期阴盛阳生，渐至重阳，气血渐充，此期最重阴阳平衡、气血调和，治法应以补肾健脾、强固冲任为主，维持阴阳平衡，促进黄体成熟，为下次月经来潮或胎孕奠定基础，临证时曾诚教授喜用滋肾育胎丸（主要由菟丝子、枸杞子、熟地黄、桑寄生、杜仲、艾叶、制何首乌、砂仁、白术、巴戟天、人参、党参、阿胶、续断、鹿角霜等组成）。若患者经后有同房，禁用活血化瘀药物；若已受孕，应聚精血而固护胎元，可选用寿胎丸补肾益精，平补阴阳，固摄冲任。

2.4 身心同治，孕后安胎曾诚教授认为内异症患者难以受孕，应结合B 超监测排卵、排卵试纸、基础体温测定等现代诊疗手段指导同房。曾诚教授衷中参西，擅长将现代医学诊疗技术应用于调周助孕法，中西合璧，优势互补，为患者赢得最佳的治疗时间。除此之外，曾诚教授认为内异症患者常常因郁致疾，故除了采用疏肝解郁药物治疗外，同时也强调心理辅助治疗的重要性，指出有伴侣的支持与陪伴，患者治疗往往可取得事半功倍的效果。

曾诚教授于临床中发现，内异症患者受孕后出现先兆流产者较多，故指出患者在受孕后应严密监测血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕酮、雌二醇，2 周行1 次子宫附件彩超，评估胚胎发育及判断本次妊娠预后。孕酮偏低者常配合黄体酮、地屈孕酮安胎治疗。中医常以补肾健脾安胎为法，备孕及怀孕期间均可服用滋肾育胎丸合助孕丸，并配合多维元素片补充维生素和叶酸。对于先兆流产证属血瘀证且伴宫腔积液者，曾诚教授喜用丹参、续断、蒲黄、五灵脂、三七、茜草等活血化瘀中药。认为续断可通过抑制子宫收缩而止血，丹参能抑制血小板聚集及改善血液流变性[8]，与黄芪合用可提高滋养细胞的活力，避免浅表着床。曾诚教授不拘泥于补肾健脾安胎，巧用活血化瘀法，有是病而用是药，中病即止，使瘀血积液尽散，胎元安居胞宫，正如《景岳全书·妇人规》所谓：“安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善”。

3 病案举隅

患者杨某，26 岁，于 2018 年 5 月 16 日初诊。患者自诉已婚3年，不孕2年，正常性生活未避孕。2017年7月行腹腔镜下左侧巧克力囊肿剔除术，术后未行促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）治疗。2018年5月子宫附件彩超提示左侧巧克力囊肿复发（37 mm×23 mm）。平素月经规律，经期6 d，周期28 ～ 30 d，末次月经（LMP）时间为4 月25 日，6 d净，量偏少（约浸2片卫生巾），血块（+），痛经（+），乳胀（+），腰酸（+）。现腰酸，余无不适。舌淡暗有瘀点，脉沉弦。男方精液正常。西医诊断：原发性不孕，子宫内膜异位症。中医诊断：痛经（肾虚血瘀）。治法：补肾健脾，活血化瘀。药用：盐菟丝子30 g，黄芪30 g，桑椹15 g，桑寄生15 g，续断片15 g，盐杜仲20 g，益智仁15 g，金樱子肉15 g，酒黄精15 g，茯苓15 g，丹参15 g，五指毛桃30 g，鸡血藤15 g，麸炒白术15 g。共14剂，每日1剂，水煎取汁，饭后温服。

2018 年 7 月 4 日二诊。LMP：6 月 19 日，6 d净，经量及经色可，无明显痛经，腰酸（+）。舌淡苔薄白，脉细。药用：盐菟丝子30 g，黑豆衣15 g，丹参15 g，鸡血藤30 g，桑椹15 g，桑寄生15 g，续断片15 g，金樱子肉15 g，盐杜仲20 g，益智仁15 g，酒黄精15 g，三七5 g。共14 剂，每日1剂，水煎取汁，饭后温服。

2018 年 8 月 25 日三诊。LMP：8 月 10 日，7 d净，经量及经色可，痛经（±），腰酸（+）。现左侧下腹隐痛、两胁胀闷不舒。舌淡红苔白，脉弦。考虑此为经前期，可加大活血力度。药用：北柴胡10 g，丹参15 g，救必应15 g，两面针15 g，熟地黄30 g，山药30 g，白芍15 g，醋香附15 g，酒山茱萸肉15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，盐杜仲20 g，盐菟丝子30 g，补骨脂10 g。

2018 年 12 月 10 日四诊。患者因停经 43 d 就诊，查血β-HCG 4 548 U/L，孕酮77 nmol/L。子宫附件彩超示：宫内妊娠5+周，可见孕囊。

按：曾诚教授认为内异症性不孕的病因病机主要是肾虚血瘀，损伤冲任胞脉，肾气受损，肾虚与血瘀交织成病，在治疗上以活血化瘀为大法，主张治疗时应顺应月经周期阴阳消长规律及卵泡生长发育的特点，因地制宜灵活配伍。同时兼顾身心同治及个体化治疗以提高临床受孕率，改善妊娠结局。其辨治方药安全性高，值得临床总结并推广。