103 例85 岁以上重症胆石症患者手术治疗体会

李昆仑 陈 昕 赵 华 郑永光

（周口市中心医院肝胆外科，河南 周口 466000）

我科收治了85 岁以上超高龄重症胆石症患者103 例，均接受手术治疗，术式因病情而异。现就手术方式及治疗体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015 月3 月—2019 年3 月我科共手术治疗胆囊及胆总管结石患者2 508 例，其中85 岁以上超高龄重症胆石症患者103 例（4.1%）。超高龄患者中男37 例，女66 例；85 ～95 岁88 例，96 ～99 岁14 例，100 岁以上1 例；胆囊结石伴急性胆囊炎50 例，无结石性急性胆囊炎8 例，胆总管结石伴急性胆管炎17 例，伴急性梗阻性化脓性胆管炎22 例，胆源性胰腺炎6 例；均急诊入院，并不同程度合并有基础疾病，多数患者常同时合并2 种以上基础疾病，其中合并糖尿病83 例，高血压病98 例，冠心病93 例，脑血管疾病84 例，慢性阻塞性肺病5l 例。患者或者患者家属均签署周口市中心医院伦理委员会临床疗效观察知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 调整血压，调控血糖，慢性阻塞性肺病者予以雾化吸入、抗炎、祛痰、平喘等治疗。重度贫血或低蛋白血症者补充血液制品或人血白蛋白。有冠心病史患者予以营养心肌治疗，必要时行心脏CT 血管造影检查了解心脏血管狭窄程度。有脑血管疾病者行脑部CT 或磁共振检查，并予以相应治疗。

1.2.2 手术方式 腹腔镜胆囊切除术50 例，中转开腹胆囊切除术8 例。在这58 例胆囊切除术中，有35 例患者因病情较重，先行经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），待感染得到控制、一般状况改善后择期行胆囊切除术，一般选在PTGD 术后2 个月以后进行外科手术。腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石T 管引流胆囊切除30 例[1-3]，中转开腹胆总管探查取石T 管引流胆囊切除9 例。在这39 例胆总管引流术中，有22 例患者因病情较重，合并急性梗阻性化脓性胆管炎，先行经皮经肝胆管穿刺引流术[4-6]（percutaneous transhepatic cholangiocentesis and drainage PTCD），待感染得到控制，一般状况改善后行胆道探查取石术，一般选在PTCD 术后2 个月以后进行外科手术。6 例胆源性胰腺炎患者于胰腺炎症状控制后，择期行腹腔镜胆囊切除或腹腔镜胆总管探查取石术。

2 结 果

围术期死亡2 例（1.94%），均合并多种基础疾病，加之发生重症感染和脓毒症，继发多器官衰竭，于术后第2 天死亡。其余患者均治愈，发生术后并发症10 例（9.71%）:术后胆瘘2 例，T 管引流不畅所致，经充分引流后治愈；术后出血1 例，患者于腹腔镜胆囊切除术后第2 天出现贫血及休克，超声检查提示腹腔积液，考虑腹腔内出血，急诊行剖腹探查术，术中见脐部穿刺孔有慢性渗血，探查胆囊三角，见胆囊动脉及胆囊管钳夹良好，hem-o-lok 夹无松动及滑脱，胆囊床少量渗血，综合考虑出血原因可能为患者重症感染致血小板严重减少导致慢性渗血，经急诊剖腹探查，彻底止血，治愈；6 例出现切口脂肪液化，均为开腹手术患者，考虑与老年性肥胖及合并糖尿病有关，经皮下置管低负压引流[7]及积极换药后治愈；1 例术后因肺部感染而发生呼吸衰竭，行气管插管、呼吸机辅助呼吸、加强抗感染及呼吸道管理，治愈。术后随访1 年，患者生存良好，无胆总管结石复发，无胆道狭窄。13 例患者诉上腹部不适、刺痛、腹泻等症状，相关影像学及血液实验室检查均未见明显异常，考虑为胆囊切除术后综合征或老年性消化功能不良，予以对症处理后明显缓解。

3 讨 论

老年患者各器官系统所固有的生理老化现象,使得其疾病的发生、发展、治疗和转归都不同于其他年龄段的患者[8]。随着社会老龄化的不断加剧，老年患者手术也日趋增多。超高龄老人是一个特殊的人群，与普通人群相比，有其自身的病变特点：①缺乏典型的临床表现：老年患者器官功能衰退，机体反应能力差，对痛觉反应不敏感，病变严重程度常与临床表现常不相符。如缺乏典型的胆绞痛、无发热、无明显的右上腹压痛症、墨菲征阴性，甚至患者已出现黄疸及休克症状，但仍无相应的临床表现，血像不高，体温正常，容易导致误诊，延误治疗。彩色超声、腹部CT 及腹部磁共振胆管成像（MRCP）检查常可提示胆囊肿大、壁厚、胆周积液、囊内含有结石或絮状物、胆总管结石伴肝内外胆管扩张等，有助于确诊。②病情变化快：如胆道梗阻未能解除、感染未能控制，患者可迅速发展为坏疽穿孔性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎，进而发生休克、神经中枢系统抑制症状、脓毒症、多器官衰竭甚至死亡。术式的选择也与普通人群有着显著不同：以简单、快速、有效、及时解除梗阻为原则，切记“不可恋战”。采用彩超引导下胆囊或胆管穿刺引流能够迅速解除胆道梗阻，改善感染症状，使患者逐步度过危险期，为后期的手术提供机会。

老年患者器官功能趋向衰退，85 岁以上超高龄患者更是应激能力和储备能力差、免疫功能下降、机体耐受性差、愈合能力差，并且多不同程度地合并心、肺、脑等重要脏器的病变，而且发病急，大多数患者在基层医院行内科保守治疗无效后转诊而来，手术风险明显增加。因此做好围术期治疗非常关键，合理选择手术时机、正确把握手术方式尤为重要[9]。

急性梗阻性化脓性胆管炎是由细菌感染引起的胆道系统急性炎症，发病急骤，病情进展快，如未能及时解除梗阻，可迅速出现感染性休克、脓毒症、凝血功能障碍、序贯性多脏器功能衰竭，直至死亡；治疗的原则是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄及胆道梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。治疗方法以手术治疗为主。但对超高龄老年患者，由于病情重，常同时合并多种基础病，往往不能耐受急诊手术及麻醉，内科治疗又无法迅速控制感染性休克、脓毒症，我们的经验是先予以介入治疗，行PTCD，只要引流通畅，患者感染症状可迅速改善，结合后期营养支持，患者一般状况会明显改善，再择期行腹腔镜胆道探查取石术（一般在PTCD 术后2 个月以后进行），患者受益更大。本组中有22 例为急性梗阻性化脓性胆管炎伴脓毒血症，其中1 例102 岁，呼吸循环不稳定，随时有死亡可能，采用上述方法，患者均恢复顺利，治愈出院。

对于病情相对平稳的超高龄患者，应积极外科手术治疗。手术方式以有效、简单、充分引流为原则，以抢救生命为目的，避免手术复杂化[10]。胆囊结石伴急性胆囊炎首先行腹腔镜胆囊切除，术中强调应用“吸引器”钝性分离。若腹腔粘连十分严重，胆囊三角结构及其周围结构难以辨认，需及时中转开腹。但对于急性坏疽型胆囊炎超高龄患者，常伴有心肺功能不全，病情较重，手术风险大，我们的治疗经验仍然是先介入行PTGD[11-12]，待感染得到控制、患者一般状况明显改善后，择期行腹腔镜胆囊切除术[13-14]，必要时中转开腹。本研究中35 例患者采用该方案治疗，术后均恢复顺利，治愈出院。

虽然超高龄患者身体状况差，合并症多，病情变化快，但是只要围手术期处理得当，手术的风险是可以减少的。对超高龄老年患者的围术期处理，要强调“整体”观念，个体化治疗，对全身各系统进行全面监护；加强多学科协作至关重要，如循环系统、呼吸系统、消化系统及营养支持、神经精神系统、麻醉科等各专业医生协作。术前应采取个性化治疗策略，控制基础疾病，全面掌握患者全身各器官功能情况，并请相关科室会诊，正确选择手术时机及手术方式。术后适当延长T 管拔管时间。可以使更多重症胆石症超高龄老年患者得到及时有效的治疗，获得更多的生存时间。