糖尿病足诊治中多学科合作的医疗监管问题探讨

姜玉峰 张 莉 王 睿 刘 伟 付小兵

（1.战略支援部队特色医学中心创面修复科，北京 100101；2.战略支援部队特色医学中心医研部，北京 100101；3.解放军总医院医学创新研究部，北京 100048）

美国最新大数据研究结果显示，相较于非卧床糖尿病门诊患者，需急诊或住院处理的糖尿病足患者是前者的3.4 倍，转诊由专科医师治疗者是前者的2.1 倍，年就诊次数是前者的1.9 倍，因合并感染而直接转诊到急诊或住院治疗者更高达6.7 倍[1]。来自国际糖尿病联合会的资料表明，全球大约每20 秒就有一个患者因糖尿病足而失去肢体[2-3]。糖尿病足溃疡患者年病死率高达11%，截肢患者更是高达22%[4]。我们近期研究表明，大约一半的糖尿病足住院患者病情分级在Wagner 3 级以上，这些患者总截肢率为19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%[5]。糖尿病足已成为糖尿病患者致残、致死的最主要原因，是一个重大的公共卫生问题。提高糖尿病足患者创面愈合率、降低糖尿病足截肢率，提高糖尿病足整体防治水平迫在眉睫。多学科治疗是有效减轻糖尿病足患者家庭、医疗保健体系和社会负担的有效方法之一[6]。但目前，我国在糖尿病足诊治方面的多学科合作距离实际需要还有很大差距，需要进一步加强和完善。在这个过程中，医疗行政部门起着非常重要的监管和引导作用。本文中我们对如何发挥好这些作用探讨如下。

1 糖尿病足的临床特点及其多学科合作诊疗的困境

糖尿病足是糖尿病常见并发症，也是糖尿病患者住院的最主要原因，具有住院时间长、涉及学科多、治疗难度大、治疗费用高、远期效果难以预测等特点。在临床诊疗过程中，因为诊疗不及时，治疗过程中流程不科学，方法不恰当，即使花费巨大的医疗资源和金钱，也不能取得满意的效果，甚至最让人沮丧的是经常会遇到的这种情况：经过很多学科（包括糖尿病科、血管外科、骨科、烧伤科等）的反复会诊和治疗，患者还是不得不面对截肢甚至死亡。因此，糖尿病足是糖尿病病程发展到一定阶段（我们的研究为8 年[7]），全身并发症（包括神经、血管、皮肤等组织损害）在局部（足部）的集中爆发和体现。因为糖尿病患者个体因素，如血糖管理达标是否严格、文化层次、医学健康素养等程度不同，糖尿病足也表现出从单纯的皮肤损害（皮肤变薄、毛发少、脱屑），直至皮肤破溃、坏疽，甚至坏死性筋膜炎，到感染性休克、死亡的不同过程。由此造成的结果是，糖尿病足初期因为症状轻，无论患者和医务人员可能会忽视；后期因为临床表现和病情危重，出现学科之间相互推诿，从而患者无处就医，直至截肢甚至死亡。还有，在现行的医疗体系中，学科设置的条块分割、学科管理中多学科合作意识不强、医疗经济管理和经费核算制度中不适宜的制度制约等均可能加剧糖尿病足诊疗过程中的困难性。例如，不同专业人员跨科室进行医疗操作，会导致相关的劳务报酬归属和执业行为风险管理等问题。这些问题的解决，都需要从医疗行政制度管理层面加以制度化和细化落实，才是根本解决之道。只靠科室之间的协定和约定不能长久维持。另外，现行法规对于糖尿病足患者就诊流程和归属没有法规层面上的确切规定，也是形成前述情况的原因。医疗行政部门如何发挥好监管和引导作用，对于使患者得到最佳的治疗就显得尤为重要。

2 发挥医疗行政部门在糖尿病足诊治多学科合作中的作用

医疗行政部门在糖尿病足诊治多学科合作中的主要作用是监管和引导，监管及引导的依据是医疗核心制度。按照核心制度的要求加以引导，特别在首诊负责制、执业范围内行医和分级诊疗方面加以强化，可以有效地理顺诊疗流程，从而确保糖尿病足患者得到最佳的诊疗效果。

2.1 强化首诊负责制 第一次接诊的医师负责对患者进行最早期的检诊和处理，为患者的首诊医师，其所在的科室为患者的首诊科室。患者由首诊医师进行初步的体检和相关实验室、影像等检查，对患者完成初步的病情判断，能在本科内完成后续诊疗需求的，将按照相应的三级医疗检诊等程序进行下去，直到患者痊愈。当遇到病情复杂、诊断难以明确、治疗困难的患者时，应在对症支持治疗的基础上，及时请上级医师或有关科室会诊。对急、危、重糖尿病足患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，并组织相关人员会诊，根据威胁患者生命和肢体的最主要危险因素，按照“先保命，再保肢”的原则，决定患者收治科室。这样可以避免在合并多种疑难复杂的糖尿病相关并发症情况下学科之间的相互推诿，保证患者能得到及时、应有的诊疗救护。

2.2 严格按照执业范围要求行医 糖尿病足患者合并高血压，以及并发周围神经病变和血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和白内障的概率，均明显地高于糖尿病患者[7]。内分泌科医生可以在血糖管理、糖尿病健康教育和糖尿病并发症筛查等方面起主导作用。鉴于糖尿病患者在出现足部并发症时，往往很大比例患者会存在大、中、小血管不同程度的改变（包括血管硬化、血管钙化），心血管内科医师的及时参与对减少心血管事件概率至关重要；当糖尿病周围血管病变造成下肢血管腔内闭塞和狭窄时，则需要血管外科或介入科治疗；存在较大的创面、形成较多的皮肤和软组织缺损时则需要整形外科、烧伤外科或创面修复科医师通过相应的植皮和（或）皮瓣移植技术来修复[8]。在现实情况下，限于有的单位学科发展的不完善以及监管的不到位，现行医疗体系没有对某些医疗行为的归属进行厘清和界定，以及对于超范围行医监管和惩罚措施不到位，造成跨界行医现象的存在。如内科医生做血管介入治疗和开展清创、植皮等修复性手术，护理人员进行清创治疗等，这些超范围行医的状况在一定层面都存在。如何有效加强监管，避免医疗侵权行为的发生，需要依据具体的法规加以管理。

医学的发展日新月异。任何一门学科在形成发展过程中都自成体系，都需要有强大的基础知识背景才能支撑起具体的临床诊疗行为。即使是高血压和高血糖的达标治疗，国际上几乎每年都会发布指南，以推动更科学化的诊疗方案。随着医学科学的发展和循证医学(随机、对照原则)理念的推广，现代任何成熟医学新技术从想法到临床应用，基本上都是按照如下过程发展而来的，即：发现问题→找到办法→论证验证（临床试验）→上报审批→授权实施→临床推广应用。从中，我们可以看出医疗行为的核心是授权，没有授权产生的后果即为侵权行为。所以，一些还无法界定的医疗行为，如内科医生经过培训、获得进行下肢血管腔内治疗的资质，并经所在医院授权实施，理论上讲，如果出现问题，侵权主体也由医生本人转移到医院和出具资质的机构了。因此，“专业的事情必须交给专业的人去处理”是让糖尿病足患者最大获益的处理原则。

2.3 尽力推动糖尿病足分级诊疗 国内外通过糖尿病足的有效防治，使截肢率得到明显下降，专业化处理、多学科合作和预防为主是成功的关键[9-11]。无论任何一条原则，都对治疗单位的学科建设提出了较高的要求。这个要求强调：糖尿病足相关并发症的处理所需要的学科，要尽可能完备。现实中，因为我国不同地区经济和卫生水平发展的不均衡性，各地糖尿病足的防治水平差异很大。积极推动糖尿病足分级管理系统的建立，是解决这个问题的最佳途径，它的完善需要一定的时间。这个过程中，医疗行政部门积极的主导作用必不可少。只有医疗监管部门的积极作为和有效干预，引导糖尿病足患者到具备诊疗能力的机构去就医，才可能化解由于利益纠葛、医疗行政管理和保障条块分割等因素带来的对合理医疗行为的影响，才能有效地降低截肢率。

总之，只要奉行“患者利益最大化”原则，坚持执行医疗核心制度，按照“专业化处治、多学科合作和预防为主”原则去监管和引导，在糖尿病足诊疗问题上，就一定能取得可喜的成绩。这方面成绩的取得，对于其他涉及多学科合作的专业领域，如肿瘤的多学科合作管理，也会有一定的借鉴意义。