16例经脐超细胃镜下胸交感神经毁损术的围手术期护理

文晓冬，丁述兰

（联勤保障部队第九00医院，福建 福州 350025）

手汗症是一种常见的功能性双手局部异常多汗的疾病，虽然不会直接威胁到患者生命，但手汗症可对患者日常生活、工作、心理健康方面等造成严重影响，目前内科治疗效果欠佳，多采用胸交感神经毁损术治疗。近年来，以更小创伤、更快恢复、更佳美容效果为目的的经自然腔道内镜手术（NOTES）的快速发展[1]，使得经脐超细胃镜下胸交感神经毁损术在手汗症的诊治也逐渐增多。我院在前期顺利开展了数例超细胃镜经脐经膈肌胸交感神经毁损术，疗效满意。而精心的围手术期护理配合是减少并发症，保证患者术后早日恢复的重要因素。现将围手术期护理经验总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2018年6月就诊于南京军区福州总医院的原发性重度手汗症患者16例，男6例，女10例，平均年龄为（21.36±0.34）岁，其中单独手掌多汗12例，合并腋窝多汗3例。所有患者均经内科保守治疗效果欠佳，自愿接受经脐超细胃镜下胸交感神经毁损术，术前已签署相关知情同意书，且征得我院伦理委员会同意并审批通过。

1.2 手术方法及效果

术前常规消毒铺单，患者取上肢外展仰卧位，采用红外线测温仪监测手掌温度，术中首先沿脐下缘做一长约5 mm的弧形切口，沿切口置入特制戳卡，然后使用压缩CO2气体建立人工气腹，使腹压维持在8～12 mmHg，置入超细胃镜进行内镜下治疗，先找到胸T3交感神经链后，使用热止血钳电凝灼断，同时切断可能存在的Kuntz束，如患者合并有腋汗者追加切断T4胸交感神经节，待测温仪提示同侧手掌温度升高1℃或以上后，表明神经切断完全彻底。用同样方法行对侧胸腔胸交感神经毁损术，最后缝合脐部切口，无需留置腹腔引流管。术后行胸部平片观察是否有气、液胸情况。术后住院1～3 d，平均1.5 d，16例患者均顺利完成手术，术中监测生命体征平稳，并无相关并发症发生，1周左右观察患者术后疤痕愈合良好，随访4～12个月，患者均未见手汗及腋汗症状复发。

2 护 理

2.1 护理评估

术前评估患者的年龄、性别、职业、体重指数等，术前1周使用Yang[2]分级标准对患者手汗症进行评估，均评价为重度。术后记录患者手汗及腋汗情况、伤口愈合情况、疤痕情况、代偿性多汗及满意率等；出院后继续随访患者，评估手汗及腋汗有无复发情况。

2.2 术前评估

2.2.1 术前访视

患者及家属对该微创手术了解甚少，顾虑手术效果和安全性，除了术前紧张、焦虑和恐惧心理外，还持半信半疑态度，故术前1天访视患者尤为重要，访视时应采用通俗易懂的语言向患者详细讲解经脐超细胃镜下胸交感神经毁损术的优点及与传统胸腔镜下胸交感神经切断术的不同，手术的大致过程、所需时间及术后配合要点等，采取针对性、个性化的心理护理，尽量减少患者的紧张不安情绪，消除负性心理情绪，以良好、乐观的心态积极配合手术。

2.2.2 术前准备

①重视脐孔清洁护理，动作轻柔，避免损伤脐部影响手术Trocar。②因术中需进行单肺通气，易发生肺不张和低氧血症，故术前应指导患者加强呼吸功能锻炼，避免感冒。③协助每位患者均完善相关术前检查，如心肺功能、凝血四项、甲状腺功能等检查，履行护理告知义务（如术前停用相关抗凝、抗血小板聚集药物，排空大、小便，合理禁食、禁水等）。④因手术区域位于脐周，故术前需做好备皮，禁食12 h，禁水8 h。

2.3 术后评估

2.3.1 呼吸道管理

因术中建立CO2气腹易产生高碳酸血症，术后指导患者深而慢呼吸，必要时可给予2～3 L/min氧气吸入，以减少CO2蓄积对呼吸的影响，避免高碳酸血症的发生，同时密切观察患者的呼吸频率、节律深度及痰液的量，积极协助患者叩背排痰，减少肺部感染并发症的发生。

2.3.2 腹部症状及创口情况的观察

注意观察腹部有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征，如有出现需及时报告医生处理；创面辅料有无渗血、皮下气肿及脓液，当液体浸湿辅料时，需及时更换敷料、加压包扎等，做好切口的日常护理，促进伤口早日愈合。

2.3.3 皮肤观察

术后密切观察手掌及腋窝皮肤颜色，可予自己的手背直观感受患者皮肤的干湿度。四肢肢端干燥、红润是手术成功的重要表现，同时密切观察身体其他部位有无代偿性多汗情况发生。

2.3.4 术后舒适的护理

术前做好与患者的良好沟通，消除焦虑、紧张情绪，有利于术后尽快康复，同时努力为患者营造安静、舒服、良好的环境，使其身心处于最佳状态，术后加强对患者的关怀和鼓励，首先祝贺患者手术已获圆满成功，体表几乎看不出有任何手术疤痕，告知其术中未发生术前所告知的可能存在的并发症，使患者在心理上获得满足感和安全感，同时尽快帮助患者树立并增强康复的信心。因微创手术创伤小，故患者下床活动时间早，但仍需遵循对康复运动的循序渐进原则，加强相关知识的指导和监督，以卧床休息为主，适当床边运动为辅。同时密切观察患者术后慢性疼痛及伤口麻木感的情况，在治疗和护理操作中注意对伤口处的消毒，避免暴露在污染环境中。保证所有患者对手术效果及住院诊疗过程感到非常满意，能积极配合术后治疗和康复。

2.4 出院宣教

对术后出院患者宣教内容包括：（1）术后有部分患者可出现轻度的代偿性多汗，主要集中于背部、胸部、下腹部及大腿内侧等，属正常现象，可予勤换衣裤、防止受凉、多饮水即可，如未对日常工作、生活造成不良影响，可无需特殊处理，严重者可严重影响日常生活[3]。（2）经脐胃肠手术术后自我护理的方法,包括保持创口清洁干燥，术后3个月内避免重体力劳动及导致腹压剧烈增加的活动，术后定期返院复查，如出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，需及时就诊。

2.5 术后随访

术后随访患者脐周伤口愈合良好，1周内均恢复正常学习和工作，随访4～12个月手部及腋窝多汗症状均完全消失，手汗症治愈率为100%。

综上所述，经脐超细胃镜下胸交感神经毁损术治疗重度手汗症是安全和有效的，值得临床推广应用。而术前帮助患者在最佳的心理状态下接受手术，做好充分的术前准备，能为手术顺利进行创造良好的条件；术后加强呼吸道管理，密切观察病情变化，注意伤口处护理，防止感染的发生，有利于早期发现术后并发症，为手术起到保驾护航作用，加强术后舒适护理，做好术后早日康复宣教，是确保手术治疗效果的关键。