具有中央坏死形态特征的化生性乳腺癌1例

郑丽媛，史艳芬，王 宁

（1.中日友好医院 病理科；2.中日友好医院 普外科二部，北京 100029）

患者女性，63 岁，1 周前无意中发现左侧乳腺肿物，偶有胀痛不适，局部无红肿，无畏寒、发热，无乳头溢乳及溢液，未出现皮肤桔皮样改变，以左侧乳腺肿物性质待查收治入我院。查体发现左侧乳腺可触及一约3cm×2cm 肿物，质稍硬，境界欠清，无压痛，表面欠光滑，与胸壁粘连，不易推动。手术切除肿物送冰冻病理检查。

病理大体检查： 乳腺组织一块，大小4.5cm×3.5cm×3.2cm，切面可见一结节样肿物，直径2.5cm，切面灰白灰黄，质软-中。镜下：肿物呈推挤样生长，边界清楚，结节中央可见大片状凝固性坏死，其间散在坏死细胞鬼影，伴纤维化，周边残留少量癌组织，呈缎带状环绕在坏死区周围（图1 见封三）；癌组织排列成巢状或条索状，无明显腺管分化，细胞异型性明显，具有高核质比、高核级别，核呈空泡状，核仁明显，核分裂象多，病理性核分裂象易见；中央坏死区与周边肿瘤密集区之间的部分肿瘤细胞周围可见粘液软骨样基质，肿瘤细胞散在或条索样分布其中（图2见封三）；肿瘤周围间质可见炎性细胞散在浸润，外围为胶原化纤维组织围绕。

免疫组化：ER（SP1）（-），PR（1E2）（-），HER-2（4B5）（0），E-cadherin（+），P120（膜+），CK5/6（-），EGFR（+），P63（-），Calponin（+），S-100（+），SMA（部分+），34βE12（+），Ki67（MIB-1）（约50%+）（图3、4 见封三）。

图1 极低倍镜下，可见肿瘤中央大片坏死无细胞区，坏死区周边围绕一圈狭窄的深蓝染条带状肿瘤（HE×5）。图2 中倍镜下，部分肿瘤细胞周围可见粘液软骨样基质，肿瘤细胞散在或条索样分布其中（HE×200）。图3 EGFR阳性（EnVision法×200）。图4 Calponin阳性（EnVision法×200）

分子检测： 应用二代测序技术对患者进行BRCA1 和BRCA2 两个基因的胚系突变情况进行检测，未发现致病突变。病理诊断：浸润性乳腺癌，考虑为乳腺化生性癌（分泌基质的癌），伴大片中央坏死（约占80%）。

讨论 本例形态较为特殊，具有明显的大片中央坏死无细胞区域，之前的研究认为应该归类于中央坏死性乳腺癌（central necrotizing breast cancer，CNC）。CNC 是一类近些年被提出的非常少见的乳腺癌亚型，未被WHO 列为特殊亚型的乳腺癌，所以按照传统的乳腺癌组织学分类，CNC 应归为非特殊型浸润性乳腺癌。针对CNC 的研究并

不多，但是均提示CNC 具有高度侵袭性的生物学行为和快速进展的临床经过，以广泛中央性坏死为典型的形态学特征，一般为高级别浸润性导管癌。但近年的研究认为，大部分CNC 应该归类为乳腺化生性癌，目前仍有争议[1]。本例部分形态特点符合化生性癌，在中央坏死区与周边密集的肿瘤细胞区之间有一些梭形细胞，散在或条索状分布，梭形细胞周围可见黏液软骨样基质，类似乳腺化生性癌中分泌基质的癌（matrix-producing carcinoma，MPC）。

CNC 占乳腺癌的2%～3%，好发于中老年女性，患者平均年龄57.5 岁。本例形态学上的特点比较符合CNC 的诊断，肿瘤边界较清楚，局灶可见浸润性生长，中心坏死面积大于肿瘤面积的70%，坏死周围残留的癌细胞呈巢状或条索状排列，仅显示少量腺管分化，细胞异型性明显，核呈空泡状，核仁明显，病理性核分裂象多见，为浸润性导管癌3级。本例在中央坏死区与周边密集的肿瘤细胞区之间，部分肿瘤细胞周围可见黏液软骨样基质，类似软骨化生，肿瘤细胞散在或条索样分布其中，这一区域较为符合MPC的形态学诊断。本例是三阴性乳腺癌，但是不表达CK5/6，同时EGFR 为阳性，也可以归为基底细胞样型乳腺癌（basall-like breast cancer，BLBC），同时表达多种肌上皮的标记物 （S-100 单克隆，S-100 多克隆，α-SMA，Calponin等），符合CNC 和MPC 在免疫组化方面的表达。

目前的研究表明CNC 和MPC 均具有高度侵袭性的生物学行为，临床进展迅速，预后很差。其无病生存率和总生存率较低，复发率高，常有肺、脑转移倾向。这两类肿瘤的治疗与其它基底样表型的乳腺癌类似，以手术广泛切除术后辅助放、化疗为主[2]。由于缺乏大宗的研究报道，因此有关治疗及预后的具体情况尚需进一步研究。

近几年未有文献报道CNC 是否应该划分为特殊类型的乳腺癌，仅在化生性癌的研究中提到CNC 和MPC 在病理诊断上的确存在重叠和诊断上的困难，所以我们暂且将本例的最终诊断考虑为乳腺化生性癌中的MPC，并且提示临床，肿瘤中心伴有大片的坏死。在日常工作中尽量把它从乳腺非特殊型浸润性癌中区分出来，提示临床患者易复发、易进展的不良预后。