脑静脉血栓形成伴高同型半胱氨酸血症1例

吕 朴，张麟伟，彭丹涛，王晓平

（1.中日友好医院 保健部三部；2.中日友好医院 神经科，北京 100029）

患者男性，71 岁，2015年5月16日因“头晕、恶心呕吐4d”就诊于我院。患者4d 前无诱因出现恶心呕吐，伴头晕、表现为头部昏沉感，无明显视物旋转、耳鸣等症状。此后反复出现头晕伴恶心呕吐。3d 前出现右侧肢体力弱，行走不稳，肢体无力症状逐渐加重，就诊于我院急诊科。行头部CT 示左侧丘脑区低密度病变，肿胀，大脑大静脉、直窦、横窦密度增高，考虑不除外脑静脉血栓形成。给予甘露醇脱水降颅压、补液、前列地尔改善脑循环治疗，为求进一步诊治收入院。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等相关慢性疾病史。

神经系统专科查体：患者神志清楚，精神萎靡。言语欠流利，计算力、记忆力、理解力、时间、地点及人物定向力减退。颅神经检查未见明显异常。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体轻瘫试验阳性，双侧肢体肌张力无明显增高或减低，双手轮替运动尚灵活，双侧指鼻运动稍欠稳准，跟膝胫试验欠合作。未见肢体震颤、舞蹈、手足徐动、投掷等不自主运动。双侧深、浅感觉对称存在，双侧肢体腱反射对称引出，双侧病理征未明确引出。颈部略抵抗，颏胸距2 横指。

入院后完善相关化验检查： 头颅MRI 平扫示左侧丘脑、尾状核头片状长T1、长T2、Flair 高信号，DWI 稍高信号（图1、2，见封三）。脑静脉核磁MRV 示大脑大静脉、直窦、右侧乙状窦未显影（图3、4，见封三），诊断为脑静脉血栓形成。进一步排查病因。血常规大致正常，未见红细胞或血小板增多。血液高凝状态检查：D-二聚体3.02mg/L （正常＜0.5mg/L），蛋白C 活性98%，蛋白S 活性正常，抗凝血酶Ⅲ活性77%。血沉、肿瘤标志物、感染筛查、抗磷脂抗体、抗核抗体谱检测结果均阴性。血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）156.5μmol/L（正常≤15μmol/L），亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T 基因TT 型（CC 为野生型）。血清叶酸7.25nmol/L（正常＞11.8nmol/L），血清VitB1230pmol/L（正常133～675pmol/L）。住院期间给予患者脱水、抗凝、补充叶酸、维生素B12等治疗。患者症状逐渐好转。患者出院后规律口服叶酸及维生素B12治疗，多次复查血Hcy 波动于15μmol/L，随访5年未再出现静脉系统血栓性疾病。

图1、图2 头颅MRI平扫示左侧丘脑、尾状核头区Flair序列高信号，矢状位可见左侧丘脑T2序列高信号；图3、图4 头颅MRV示大脑大静脉、直窦、右侧乙状窦未显影。

讨论 脑静脉血栓 （cerebral venous thrombosis，CVT）是一种少见的脑血管疾病。静脉血栓可发生于脑内浅静脉、深静脉或静脉窦。其中发生于深静脉及静脉窦多见，单纯浅静脉血栓形成罕见。深静脉血栓形成以大脑内静脉和大脑大静脉多见[1]。丘脑纹状体静脉、透明隔静脉及脉络丛静脉合成大脑内静脉，收集基底核、深部髓质和脑室旁的静脉血，集中于大脑大静脉，向后与下矢状窦共同汇入直窦。该患者头MRV 显示大脑大静脉、直窦及乙状窦显影均消失，静脉引流区域左侧丘脑、尾状核头出现静脉性梗死病灶。符合CVT 影像学表现。

CVT 病因可分为感染性和非感染性。感染性常继发于头面部的化脓性感染或非特异性炎症；非感染性多与高凝状态、血液瘀滞及管壁损伤等有关。本例患者经入院后检查未查到常见的致CVT 病因，但该患者血Hcy 显著升高，进一步查MTHFR 基因C677T 位点为纯合突变的TT，可引起MTHFR 活性降低。Hcy 在体内通过再甲基化和转硫化2 种途径代谢。MTHFR 是Hcy 再甲基化过程中催化5，10-亚甲基四氢叶酸还原为5-甲基四氢叶酸、使得Hcy 甲基化为蛋氨酸的关键酶。MTHFR 活性降低引起血Hcy 水平升高。同时患者存在血叶酸、维生素B12缺乏，加重高Hcy，高Hcy 血症是易栓症的独立危险因素，容易导致静脉性血栓疾病的发生[2]。血浆Hcy 造成血管内皮损伤，损害内皮依耐性的血管扩张作用，改变血小板花生四烯酸代谢，增加血栓素A2 释放，促进血小板内前列腺素合成，激活血栓调节因子的表达，激活蛋白C 和凝血因子Ⅻ、Ⅴ，促使血小板的粘附和聚集，促进血栓形成。我们推测高Hcy 血症可能导致本例CVT 的发病。检索文献发现日本也曾报道1例高Hcy 血症合并叶酸、维生素B12缺乏的CVT 病例[3]。本病例提示，在急性脑血管病表现伴有Hcy 水平明显升高的患者中，除了动脉性梗死以外，还应密切关注脑静脉系统血栓，结合影像学检查可迅速提高诊断的可靠性。