中国糖尿病远程管理专家共识（2020版）

国家远程医疗与互联网医学中心糖尿病学专家委员会

白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会

糖尿病属于严重威胁患者健康的慢性疾病，而目前管理模式下控制达标率不佳，急需远程管理提高糖尿病管理水平，糖尿病治疗方案的调整难易适中适于远程诊疗，基于此两点原因，糖尿病是最适合远程管理的慢病。随着互联网技术的快速发展和医疗改革的不断深入，糖尿病患者的管理模式逐渐发生变化。移动APP 的开发和可穿戴设备的不断涌现，使医疗机构或专科团队选择对糖尿病患者进行远程管理包括线上诊疗成为可能。国家大政策互联网+医疗的背景下，医保政策的倾斜使医疗机构线上医疗服务和互联网医院进入快速发展期。新型冠状病毒疫情进一步推进远程健康管理模式走向深入。然而，目前的糖尿病远程管理主要是在小范围的初级阶段，服务有限的患者群。糖尿病远程管理仍然属于新生事物，如何保证科学性的同时重视安全性，特别是确定管理边界，目前还没有指导性规范。据此，国家远程医疗与互联网医学中心糖尿病学专家委员会、白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会依托国内外指南和共识，以及糖尿病相关领域最新研究进展，结合国情和相关法规组织内分泌学专家编写糖尿病远程管理专家共识，希望为远程糖尿病管理提供初步的规范。

1 糖尿病远程管理的适合场景

推荐1： 实施远程管理的医疗机构应获得国家慢性疾病远程管理中心和相关卫生部门认证及接受相应的质控监管，具有远程管理相关资质。医疗行为必须符合相关法律法规（强烈推荐，C）（表1）。

推荐2： 实施远程管理的团队应包括但不限于相关专业执业医师、具有资质认证的糖尿病教育护士、营养师、远程管理者等（强烈推荐，C）。

推荐3：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行综合评估、定期监测，推进糖尿病及其并发症早期筛查与风险预警（强烈推荐，C）。

推荐4：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行健康教育、个体化可视化饮食、运动指导，以及效果评估（强烈推荐，A）。

推荐5：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行随访包括血糖、血压、血脂以及并发症管理（推荐，C）。

推荐6：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行线上复诊（强烈推荐，A）。

远程管理是远程医疗的一部分，主要是指利用现代信息和通讯技术，使医护人员能够对患者及时对生活方式和药物治疗进行干预和给予指导，帮助患者控制和管理病情，从而实现远距离医疗服务的管理模式。实施远程管理的医疗机构应获得国家慢性疾病远程管理中心及相关卫生行政部门认证，具有远程管理相关资质。进行远程管理的医疗团队应该是整合性的团队，包括内分泌科医师、糖尿病专科护士、营养师、专业的计算机管理人员等。糖尿病远程管理方式的正常运作和实施得益于互联网以及远程监测等技术力量的支撑。已有研究显示，利用远程管理系统对糖尿病患者的血糖水平和用药情况进行监测和管理，可使患者的代谢指标得到显著改善。研究中使用的手机APP 系统包括血糖数据管理系统、饮食习惯数据管理系统、身体活动数据管理系统、个人目标设定系统和一般糖尿病信息查询系统，结果表明患者的饮食习惯均得到了明显好转，活动频率和强度、以及患者自我管理技能均得到明显提升。目前国内进行的针对糖尿病患者接受远程管理的研究仍较少，特别是有关远期临床结局是否获益以及卫生经济学评价仍缺乏充分的循证医学证据支持。用以进行糖尿病远程管理的APP 系统也有待于进一步开发和论证，有可能被更多地应用于特定人群的延续性照护。今后仍需要开展涉及更大样本量和更长时间随机对照研究，明确远程管理方式对于减少糖尿病患者远期并发症的作用[1～3]。

表1 本共识推荐级别及证据级别的定义

2 糖尿病远程管理的适合人群

推荐7：能与远程管理人员互动、接受个性化管理并签署知情同意书的糖尿病患者，都可以利用网络平台接受远程管理（推荐，B）。

推荐8： 最适合接受远程管理的糖尿病人群为2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者（强烈推荐，A）。

推荐9：存在精神疾病、认知功能障碍和糖尿病急性并发症的患者，不应接受远程管理（强烈推荐，A）。

糖尿病远程管理目前是常规管理模式的延伸，其核心功能是长期性、连续性监测血糖、血压、

体重等健康指标和指导患者改变生活方式，目前是常规诊疗形式的重要补充。远程管理具有即时

高效的优势。一方面，医务人员通过远程管理系统分析数据，反馈指导信息；另一方面，通过交互式远程管理系统平台，患者能够实时充分互动，高效处理问题，提高依从性。

表2 需转至线下就诊或急诊的情况表

2.1 对于能够上传自我检测数据、接收教育信息，并且能与远程管理人员互动、接受个性化管理的糖尿病患者，都可以利用网络平台接受远程管理。

2.2 基于网络的远程管理可为各种类型的糖尿病（T2DM、妊娠期糖尿病、1 型糖尿病）患者节省时间和交通费用，有利于提高患者的健康行为、自我管理能力、就诊依从性[4]。并且已有众多的研究显示T2DM 远程管理较常规管理HbA1c 有显著改善，因此T2DM 患者是最为适合接受远程管理的人群[5]。

2.3 因远程管理覆盖地域广，可为更多人提供医疗服务，尤其对居住在卫生资源短缺地区的糖尿病患者提供便利。因此，生活在偏远地区的糖尿病患者加入远程管理，成为慢性病管理的重要辅助手段。

2.4 患者如存在精神疾病、认知功能障碍则不能与远程管理者进行有效的沟通和交流，不适宜参加远程管理。由医生评估目前糖尿病病情不稳定的患者，不适宜参加远程管理，建议通过医院就诊来改善病情。

2.5 目前虽然远程医疗的研究很多，表明糖尿病远程管理在血糖控制方面的潜在优势及重要价值，但是实际临床应用仍很有限，存在明显鸿沟。并且大量的研究都持续时间较短，仅仅是关注短期血糖的改善。建议今后开展更多的着眼于糖尿病远期并发症、死亡率、生活质量、依从性、满意度等方面的改善情况以及卫生经济学方面的评价，

并且需要更长时间、大样本、多中心、随机对照试验研究来进一步探讨糖尿病远程管理模式的优势及不足，明确远程管理的受益人群，为医疗模式改革提供可靠的理论依据。

3 糖尿病远程管理中的数据采集及评估

推荐10： 建议初次就诊时线下综合评估，线上诊疗目前只针对随诊患者（强烈推荐，A）。

推荐11：复诊时电子病历系统可以确认患者的身份，采集完整信息。电子病历规范，数据安全，隐私得以保护（强烈推荐，C）。

推荐12：医师可以通过视频完成部分查体内容，如糖尿病足皮损，皮肤溃疡；步态、面部病变的对称性检查；胰岛素注射部位皮肤异常；甲状腺肿大等（强烈推荐，C）。

推荐13： 采集并分析患者自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）或动态血糖监测结果（强烈推荐，A）。

推荐14： 高血糖时建议查尿酮体，特别是1型糖尿病患者（推荐，C）。

推荐15： 准备复诊时需要用的检查，如HbA1C、尿A/C 等（强烈推荐，C）。

推荐16：出现下述情况时转为线下就诊或急诊，见表2。

4 教育与行为管理

推荐17：糖尿病远程教育需充分发挥远程的优势，降低远程管理的风险，遵循以患者为中心、共享决策（推荐，C）。

4.1 糖尿病远程管理团队

应包括内分泌专科医师、运动康复师、糖尿病专科护士、临床营养师、专业的计算机管理人员、远程管理助理等[7]。并建议[8]最好有心理治疗师或精神科医师加盟，以便提供更专业的心理治疗。

4.2 糖尿病远程自我管理教育的目标[9]

支持决策制定、提高自我管理行为、解决患者的问题、促进患者积极与医疗团队合作，从而改善糖尿病患者的临床结局、健康状况和生活质量。

4.3 开展远程教育的时机[6，10]

体现长期和及时的特点，即确诊时；年度评估及教育时；新的复杂因素影响到自我管理时；出入院或因年龄因素导致认知改变等过渡护理时。

4.4 糖尿病远程教育的框架

评估： 对所有的糖尿病患者均需进行以患者为中心的评估并转诊，可采取线下资料搜集和线上远程评估结合的方式，对所要开展的教育对象进行，包括[7]病情、知识、行为、心理等内容的评估，对需要心理专家或营养专家进行治疗的患者，及时评估后给予转诊支持。

糖尿病远程教育的优势对于患者及整个社会的益处是显而易见的，但是在糖尿病远程教育的记录保存、数据安全、隐私保护、收费和支付、风险管理等方面还缺少一些证据，建议借助多方资源建立更规范和全面的远程糖尿病教育体系。

5 饮食管理

推荐18：应对所有糖尿病患者进行饮食管理并贯穿始终（强烈推荐，A）。

推荐19：糖尿病患者进行饮食管理前应进行必要的营养状况的评估。应遵循个体化、科学性、安全性的原则，为糖尿病患者制定饮食处方（强烈推荐，A）。

推荐20：使用经过临床试验证实有效的应用程序管理饮食（推荐，B）。

5.1 饮食管理通则

糖尿病的远程饮食管理应在多学科团队的协同下，利用计算机和互联网技术、移动手机、电子智能设备等对糖尿病患者的饮食实施远程监测和管理。

糖尿病患者进行饮食管理前要进行营养状况的评估，包括进行个体化营养评估、诊断、制定相应营养干预计划，设定合理的营养治疗目标，调整总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，并尽可能满足个体饮食喜好。

5.2 特殊人群饮食的建议

儿童和青少年：T2DM 饮食控制以维持标准体重、纠正代谢紊乱和减轻胰岛β 细胞的负担。6～12 岁儿童为900～1 200 kcal/d，13～18 岁1 200 kcal/d 以上。

1 型糖尿病患者为预防低血糖发生，饮食更要个体化，少食多餐制。

老年糖尿病患者由于胃肠功能相对差、合并疾病多要进行综合饮食评估。

妊娠糖尿病患者既能保证孕妇和胎儿能量需要。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物，实行少量多餐制，每日分5～6 餐。

合并糖尿病慢性并发症者应给予个体化的饮食指导和注意事项。

5.3 远程监测和管理

鼓励患者应用智能化远程管理系统及时反馈，远程管理者及时跟进，监督和指导患者的方案执行情况。可通过交互式远程管理系统平台，促进管理者与患者的互动和信息交流。

指导患者在饮食控制前后及饮食控制过程中进行相关指标的自我监测，包括血糖、血脂、血压、体重等。

指导患者应用智能监测设备完成饮食日记：如记录饮食、运动、用药及血糖的情况等。

应定期对患者进行远程教育和培训。

5.4 定期评估与调整

可应用智能终端进行饮食活动跟踪、定时提醒方式。定期进行线下代谢评估、身体素质评估、身体形态指标评估、线上生活质量评估、自我管理行为改变的评估。饮食计划应循序渐进，适时调整。

6 运动康复管理

推荐21：应对所有排除运动禁忌证的糖尿病患者进行运动康复管理并贯穿始终 （强烈推荐，A）。

推荐22：糖尿病患者进行运动康复前应进行必要的运动前评估。应遵循个体化、科学性、安全性的原则，为糖尿病患者制定运动处方（强烈推荐，A）。

推荐23：应为特殊糖尿病人群提供运动康复管理建议（推荐，C）。

推荐24：使用经过临床试验证实有效的智能化应用程序管理运动（推荐，B）。

6.1 运动前评估

排除下述运动禁忌证： 患者空腹血糖＞16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、糖尿病酮症酸中毒、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）、合并急性感染等情况[11]。

必要的运动前评估： 无症状个体在锻炼初期进行不高于健步走或日常生活要求的低强度体力活动时，运动前医学筛查不是必需的[12]，可进行线上运动基础状况评估和医学评估。如要进行中等或较大强度运动，应先到医疗机构进行线下评估和运动测试，包括体适能评估（含心肺耐力、身体成分、肌肉力量、柔韧性）、医学评估、营养评估等。

6.2 糖尿病运动康复推荐建议

成年糖尿病患者应进行每周至少150min 中等强度有氧运动，分布在至少3 天内，不应超过连续2 天不运动[12]。

成年糖尿病患者应进行每周2～3 次中等强度抗阻运动，包含所有大肌群，不应连续2 天对同一肌群进行训练[12]。

高强度间歇训练（HIIT）适合年轻的、具备一定体能的患者，推荐每周进行75min 以上的HIIT训练[12，13]。

运动时间应在餐后1～3h 内，训练过程包含5～10min 的热身运动、至少10min 的有效运动、5～10min 的放松运动。

应减少日常静坐时间，推荐每30min 打断1次久坐并进行一些轻体力活动[13]。

6.3 特殊糖尿患者群的运动康复管理建议

应鼓励儿童和青少年糖尿病患者达到至少每天60min 中等至较大强度的有氧运动，以及至少每周3 天的肌肉力量练习和骨骼强化活动[14]。

1 型糖尿病患者的运动类型和时间需个体化调整，并适当增加血糖监测以预防低血糖发生。

老年糖尿病患者应进行每周2～3 次柔韧性训练和平衡训练[12]。

建议妊娠糖尿病患者进行适度体育活动[14]。

合并糖尿病慢性并发症者应给予个体化的运动指导和注意事项。

6.4 应定期进行线下代谢评估、身体素质评估、身体形态指标评估

定期进行运动能力评估，线上生活质量评估、自我管理行为改变的评估。运动计划应循序渐进，适时调整。鼓励使用经过临床试验证实有效的智能化应用程序管理运动。应用可穿戴设备（如计步器、智能手环）提供有价值的信息，及时评估与调整运动处方。

7 T2DM 的降糖治疗

推荐25： 糖尿病药物治疗遵循个体化原则，药物选择应基于患者的临床特征和患者的意愿（强烈推荐，A）。

推荐26：人工智能可以辅助但不能代替医生进行线上诊疗（强烈推荐，C）。

推荐27：对所有患者进行低血糖和相应处理方法的教育（强烈推荐，C）。

推荐28：线上诊疗避免一次性大幅度调整治疗方案。所有口服降糖药/注射制剂剂量调整必须逐步进行（强烈推荐，C）。

推荐29：对纳入远程管理的糖尿病患者首先评估：（1） 是否合并动脉粥硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或高危心血管风险因素 （≥55 岁伴有下述情况之一：冠状动脉、颈动脉或下肢动脉狭窄＞50%，或左心室肥厚）；（2） 是否为低血糖高风险人群；（3）是否合并心力衰竭（heart failure，HF），特别是射血分数降低性 （heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）心力衰竭；（4）是否合并慢性肾脏病（chronic kidney disease ，CKD）；（5）是否迫切需要减重（强烈推荐，C）。

推荐30： 对于合并ASCVD 或高危的糖尿病患者，建议钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor，SGLT2i）、胰高糖素样肽1 受体激动剂 （glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA） 单用或联合应用（强烈推荐，B）。

推荐31：对于卒中，司美格鲁肽和度拉糖肽可能有保护作用； 二级预防吡格列酮可能有保护作用（推荐，B）。

推荐32：T2DM 合并HF 人群，只要没有禁忌证均应首选SGLT2i（强烈推荐，B）。

推荐33：T2DM 合并CKD 人群，只要没有禁忌证首选SGLT2i（强烈推荐，B）。

推荐34：T2DM 合并低血糖高风险人群，优先选择不增加低血糖风险的药物单独或联合使用，如二甲双胍、二肽基肽酶4 抑制剂（dipeptidyl peptidase 4 inhibitor，DPP-4i）、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮、SGLT2i 或GLP-1RA （推荐，C）。

推荐35：T2DM 合并肥胖，迫切需减重人群，应在二甲双胍基础上优先联合GLP-1RA 或SGLT2i（推荐，C）。

推荐36：基础胰岛素控制空腹血糖，与口服药联用，低血糖风险较其他胰岛素治疗方案小，更适合线上管理（推荐，C）。

推荐37：医生认为需要转换胰岛素治疗方案时一般需要医院就诊。（一般推荐，C）

推荐38：告知患者所用降糖药物的常见副作用[15]（强烈推荐，C）。

药物治疗是糖尿病远程管理的关键内容。目前T2DM 的ASCVD 和CKD 的综合管理，包括降糖、降压、调脂和抗血小板治疗具有重要意义。最近一系列大型临床研究结果显示，一些新型降糖药物除有明确的降糖作用外，还具有心血管和肾脏获益。因此，合理规范使用降糖药物需要根据患者的病情特点、年龄、病程、并发症、药物不良反应风险等因素实施分层管理，选择合理的控糖方案。本章节针对T2DM 远程的血糖管理，包括心血管风险评估与分级、控糖目标的制定、一线和二线降糖药物特点、分层管理和实施路径以及推荐药物。

7.1 T2DM 的血糖控制目标

HbA1c 控制目标应遵循个体化原则，即根据患者的病情特点、年龄、病程、并发症、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比、可及性等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。具体包括以下几个方面：

7.1.1 大多数成人T2DM 患者的HbA1c 目标值为＜7.0%[8]。

7.1.2 如患者年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、不合并CVD、使用的降糖药不增加低血糖风险，推荐的HbA1c 控制目标为≤6.5%甚至尽可能接近正常[16]。

7.1.3 健康状况良好（合并的慢性疾病较少，身体机能状态较好，认知功能完整） 的老年患者；年龄＜40 岁的CKD 患者以及40 岁以上CKD 1～2期患者； 未用胰岛素治疗的CKD 3～4 期患者，推荐HbA1c 目标值为＜7.5%[16]。

7.1.4 糖尿病病程较长、已合并ASCVD 或心血管风险高危的T2DM 患者；健康中度受损（有多种并存的慢性疾病，2 项以上日常活动能力受损，或轻到中度认知障碍）的老年患者（年龄≥60 岁）推荐HbA1c 目标值为7.0%～8.0%[16]。T2DM 合并心衰患者的推荐HbA1c 目标值为7.0%～8.0%。

7.1.5 使用胰岛素治疗的CKD 3～4 期患者或正在接受透析治疗的CKD 5 期患者，HbA1c 目标值可放宽至7.5%～8.5%[16]。

7.1.6 健康状态差的老年患者； 低血糖风险较高的患者；合并恶性肿瘤、阿尔茨海默病、癫痫等情况，且预期寿命＜5年的患者；精神或智力障碍、视力减退等情况导致执行治疗方案较困难的患者，HbA1c 目标值可进一步放宽至8.0%～9.0%[16]。

7.2 T2DM 的药物选择和治疗路径

营养和运动治疗是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿所有治疗阶段。选择降糖药物时，应遵循个体化治疗的原则，需要综合评估患者合并症及并发症情况、低血糖风险、对体重的影响、不良反应风险、治疗费用、患者意愿等因素（见图1，黑白图附文后，彩版见封二）。

图1 2型糖尿病药物治疗流程图

7.2.1 优先推荐药物

7.2.1.1 二甲双胍

具有良好的降糖疗效、单药治疗无低血糖风险[8，15]、临床用药经验丰富、价格低，可能降低心血管死亡风险和全因死亡风险[17～19]及多种降糖作用之外的潜在益处。不推荐T2DM 合并急性心衰和重度心衰时使用二甲双胍治疗。肾功能不全有可能造成其在体内蓄积增加乳酸性酸中毒风险。不推荐估算肾小球滤过率 （estimated glomerular filtration rate，eGFR ）＜45ml/min（1.73m2）-1时应用二甲双胍治疗。

7.2.1.2 SGLT2i

主要药物为恩格列净、卡格列净和达格列净。能够降糖、减重、降收缩压、降尿酸、调节血脂，具有明确的心肾保护作用[20～22]。需特别注意的是，在生殖器感染风险高、肾功能不全、低血容量患者中应严密监测药物不良反应。

7.2.1.3 GLP-1RA

能够葡萄糖依赖促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，抑制食欲和延缓胃排空。目前上市的药物有短效的艾塞那肽、利司那肽和贝那鲁肽，长效制剂利拉鲁肽，周制剂包括度拉糖肽、艾塞那肽周制剂和洛塞那肽。GLP-1RA 需皮下注射，单独用药低血糖风险小、具有减重、降低收缩压和改善血脂的作用。研究结果显示利拉鲁肽、度拉糖肽、阿必鲁肽及司美格鲁肽注射剂均可显著降低主要不良心血管事件（ 包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）风险[23～26]。主要不良反应为恶心、呕吐和腹泻。

表3 糖尿病远程管理共识推荐药物目录

7.2.2 二线药物

由于T2DM 是慢性进展型疾病，随胰岛细胞功能逐渐降低，需要多种药物的联合治疗。可以选择： DPP-4i、胰岛素促泌剂、α 糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和胰岛素[7]等。胰岛素治疗通常应用于新诊断症状明显且HbA1c 明显升高或长病程的最终治疗方案。

7.2.3 T2DM 血糖控制的治疗路径

7.2.3.1 首先依据患者病情分层，包括：（1）是否合并ASCVD 或心血管风险高危；（2） 是否合并CKD[eGFR＜60ml/min（1.73m2）-1或尿白蛋白肌酐比值＞30mg/g]，尤其注意尿白蛋白肌酐比值；（3）是否合并心衰；（4）是否为低血糖高风险人群；（5）是否迫切需要减重。

7.2.3.2 合并ASCVD 或心血管风险高危

SGLT2i 和GLP-1RA 在心血管结局试验（cardiovascular outcome trial，CVOT） 研究证明对T2DM 合并ASCVD 或心血管风险高危患者具有明显的心血管获益[20～24]。UKPDS 证明二甲双胍可能的心血管保护作用。对于T2DM 合并ASCVD或心血管风险高危患者，推荐选择具有心血管获益证据的SGLT2i、GLP-1RA 或二甲双胍的单独或联合应用。如果血糖仍不达标可以选择与二线药物的联用。有Meta 分析显示使用GLP-1RA 治疗后，有效降低总体卒中风险可达13%[27]。度拉糖肽在糖尿病合并ASCVD 高危因素的患者中非致命性卒中风险降低25%，尤其是减少缺血性卒中发生率，且对出血性卒中无影响[28]。司美格鲁肽可使非致死性卒中风险降低39%[25]。另外有研究显示，吡格列酮可使缺血性卒中或短暂脑缺血后复发风险降低[29]。本共识推荐ASCVD 中仅合并卒中的糖尿病患者，可优先选择吡格列酮或度拉糖肽，但在使用吡格列酮时需首先评估心功能及骨折风险。

7.2.3.3 合并CKD

SGLT2i 在以肾脏结局为主要终点的试验（renal outcome trial，ROT）[30]和心血管结局试验（CVOT） 中作为次要终点的研究[20～22]均证明，SGLT2i 可降低尿白蛋白，改善肾脏 “硬终点”结局：包括eGFR 持续下降≥40%、进展至终末期肾病、肾病导致死亡，应当作为首选。GLP-1RA 的CVOT 研究结果显示，GLP-1RA 可明显降低新发大量蛋白尿的风险[31～33]，如CKD 患者不能使用SGLT2i，建议联合具有肾脏获益证据的GLP-1RA或者启用DPP-4i 治疗，研究显示利格列汀[34]及沙格列汀[35]能够显著减少尿白蛋白，可作为联合治疗的选择。

7.2.3.4 合并心衰

SGLT2i 的CVOT 研究一致显示，可明显降低T2DM 患者心衰住院的风险[20～22]，只要没有禁忌证均应首选SGLT2i。若治疗后3 个月血糖未达标，可选择联用二甲双胍或GLP-1RA；如血糖仍未达标，可以选择DPP-4i、α-葡萄糖苷酶抑制剂、磺脲类、胰岛素。不推荐使用噻唑烷二酮类和沙格列汀。

7.2.3.5 合并低血糖高风险人群

远程管理中应当格外关注降糖治疗的安全性，对于低血糖风险较高或低血糖危害较大的患者（如独居老人），用药时优先选择不增加低血糖风险的药物单独或联合使用，如二甲双胍、DPP-4i、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、SGLT2i或GLP-1RA。

7.2.3.6 合并肥胖，迫切需减重

应在二甲双胍基础上优先联合GLP-1RA 或SGLT2i。如存在禁忌或不耐受，可以选择可能有部分降低体重作用的阿卡波糖[36]或对体重影响较小的DPP-4i。

如果在上述各人群中药物联合仍不能使血糖达标，可以考虑联合胰岛素治疗。出于对远程管理更高安全性的要求，建议首先起始低血糖风险相对较小的基础胰岛素，依据空腹血糖调整剂量。如血糖不达标，可以增加餐时胰岛素或换为预混胰岛素。方案转换时建议医院就诊。

7.2.4 远程管理推荐药物目录

优选循证医学证据充足、医保覆盖、安全性好，兼顾易获得性及经济负担，为方便临床工作操作，每类药物推荐1～2 种（表3）。

8 结语

在互联网+时代和疫情防控的大背景下，远程T2DM 的降糖治疗，通过评估疾病状态，早期血糖控制达标并长期维持带来远期获益。选择降糖药物时，根据个体化治疗原则，将患者分层后精准选择治疗方案，需要综合考虑ASCVD、CKD 和心衰等主要结局防控策略的同时，关注降糖疗效、安全性、依从性和卫生经济学等因素，按照治疗路径实现远程管理中的血糖调控。

执笔专家组成员（按姓氏拼音顺序）：高洪伟（北京大学第三医院），武曦蔼（中日友好医院），谢玲玎（中日友好医院），袁戈恒（北京大学第一医院），袁明霞（首都医科大学附属北京友谊医院），张波（中日友好医院），郑欣（中国康复研究中心北京博爱医院）

编写专家组成员（按姓氏拼音顺序）：段俊婷（中国民航总院），范慧（首都医科大学附属北京朝阳医院），谷伟军（中国人民解放军总医院第一医学中心），金仙 （中日友好医院），李洪梅（应急总医院），李玲（国家电网公司北京电力医院），刘宇明（中国航天科工集团七三一医院），潘琦（北京医院），裴育（中国人民解放军总医院第一医学中心），任景怡（中日友好医院），申晶（中国人民解放军总医院第八医学中心），陶红（首都医科大学附属北京安贞医院），吴迪（首都医科大学附属北京儿童医院），吴丽莉（中日友好医院），王爱红（战略支援部队特色医学中心），修双玲（首都医科大学宣武医院），于利平（中日友好医院），赵芳（中日友好医院），卓莉（中日友好医院）

指导专家组成员（按姓氏拼音顺序）：房辉（唐山市工人医院），管庆波（山东省立医院），侯新国（山东大学齐鲁医院），刘海霞（大连医科大学附属第二医院），刘静（甘肃省人民医院），雷闽湘（中南大学湘雅医院），卢清君（中日友好医院），李秋（山东省立医院），李艳波（哈尔滨医科大学附属第一医院），秦映芬（广西医科大学第一附属医院），单鹏飞（浙江大学医学院附属第二医院），盛志峰（中南大学湘雅二医院），汤旭磊（兰州大学第一医院），吴东红（哈尔滨市第一医院），王颜刚（青岛大学附属医院），邢小燕（中日友好医院），闫朝丽（内蒙古医科大学附属医院），张力辉（河北医科大学第二医院），张巧（贵黔国际总医院）

图1 2 型糖尿病药物治疗流程图

利益声明所有作者均声明不存在利益冲突