过量服用西那卡塞致维持性血液透析患者无动力性骨病1 例

钟春梅，李洁

(自贡市第三人民医院，四川 自贡 693020)

患者，女，54 岁，既往检查确诊”风湿性心脏病”，继之出现夜尿增多，2015年年前出现浮肿、气促，肾功能异常渐进性加重，在我院行动静脉内瘘术，术后在我科血液净化室进行长期血液透析。2018年8月透析期间随访甲状旁腺激素(PTH)567 pg/mL，血钙2.48 mmol/L，血磷1.20 mmol/L，患者无骨病、无力或面容改变等，医生嘱其服用西那卡塞25 mg，每日1 次，服药期间无不良反应，1 个月后复查PTH升至636 pg/mL，继续观察治疗，2 个月后复查仍为651 pg/mL，医嘱调整为25 mg，每日2 次，2 个月后(2018年12月)复查降至392 pg/mL，患者继续服药治疗无不适，2019年1月因心脏原因到外院安置心脏起搏器，未复查。术后自诉双小腿肌肉疼痛、行走受限，医生未引起重视，2019年2月回我院继续透析治疗，回院后反复诉双下肢疼痛，外观皮肤、皮温正常，给予双下肢血管彩超、X线片及血常规、CRP、血钙、血磷等检查，未见明显异常，肌红蛋白、肌钙蛋白及肌酸激酶较前相比无明显变化，予以对症止痛处理，效果不佳。2019年4月及6月复查PTH分别为66.7 pg/mL和72.4 pg/mL，此结果未引起医生重视，患者持续服用西那卡塞治疗。2019年6月下旬前患者因肺部感染入院治疗，因患者仍诉下肢肌痛，主管医生调阅既往检查资料发现患者近期PTH明显偏低，考虑服药过量所致无动力性骨病，遂嘱其停药，疼痛渐减轻至缓解，现PTH尚在动态观察中。综上所述，患者服用西那卡塞治疗甲状旁腺功能亢进疗效好，但因未根据PTH波动情况调整用量，致过量服用西那卡塞引发PTH过低，导致无动力骨病发生。

讨 论

慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)是近年来肾脏病领域的热点话题，在基础研究和新药开发方面都取得了很多成绩。CKD-MBD是一种临床综合征，其中甲状旁腺功能亢进(SHPT)是最常见、对患者危害最大、治疗效果最差的一种疾病。拟钙剂盐酸西那卡塞2015年在中国上市，SHPT的治疗具有里程碑式的意义。多数服用药物患者效果好，不良反应小。CKD-MBD是慢性肾脏病导致的一系列矿物质和骨代谢异常，可表现为钙、磷、PTH和维生素D代谢异常，骨转化、矿化、容量、线性生长或强度异常，以及血管或软组织异位钙化，可部分或同时出现[1]。CKD-MBD分为高转运性骨病、低转运性骨病、混和性骨病三类。低转运性骨病的组织学改变主要表现为成骨细胞和破骨细胞数量减少和活性降低，骨转运和骨重塑降低。近年来维持性血液透析患者低转运性骨病发生率明显升高，研究[2-3]统计低转运性骨病占肾性骨病的21%～55%，导致患者心血管事件和死亡的危险性增加。由于目前SHPT仍是最常见的一种疾病，故低转运性骨病在国内尚未引起医生极大关注，其原因主要是由于药物过度抑制PTH或应用高钙透析液，使PTH水平降低。美国国家肾脏基金会-慢性肾脏病临床实践指南(NFK-K/DOQI)把骨活检阳性或全段PTH<100 pg/mL作为低转运性骨病的诊断标准[2]，治疗原则为减量或停用相关药物，应用低钙透析液。

西那卡塞是2004年第一个被美国批准的用于治疗SHPT的钙敏感受体激动剂，它通过直接与甲状旁腺细胞表面的钙受体结合，增加其对细胞外钙离子浓度的敏感性，从而抑制PTH的合成和分泌，改善钙磷代谢，降低心血管风险，是一种新型的治疗SHPT的药物[4-5]。但当PTH控制过低(<150 pg/mL)时可引起骨动力缺失[6]。目前多数专家主张该药较早应用(PTH低于500 pg/mL开始应用)价值更大。建议从低剂量开始逐渐递增，从25 mg每日1 次起始，增量的间隔在2～4周，给药初期每周测定一次血钙，1～4 周检测PTH水平，维持期2～4周测血钙。西那卡塞不良反应总体发生率不高，主要是胃肠道反应和低钙血症。

本侧患者有用药(西那卡塞)指证，但在治疗过程中未严密监测血钙、血磷及PTH，且对极低PTH(<100 pg/mL)未及时发现和调整医嘱。患者出现双下肢疼痛，其他检查无法解释患者症状，误诊长达2 个月之久，均未引发医生关注。证实国内医生对低转运性骨病未引起高度重视，且对在国内新上市药物西那卡塞的相关不良反应不熟悉。相比发达国家，由于我国医疗体系的同质性不一致，基层医院的CKD-MBD管理有待提高。医生在关注治疗效果、改进治疗方案的同时，更应该侧重治疗安全性，将提高患者生活质量、改善长期预后等作为重要的管理内容，以保证临床用药的疗效及安全性。