通窍活血汤对重型颅脑损伤患者凝血功能及D-二聚体的影响

简林养 练志明 谢伟坚

（广州市中西医结合医院急诊科 广东 广州 510800）

目前研究表明，重型颅脑损伤（STBI）患者伤后早期凝血与纤溶功能障碍是临床预后差的重要原因，凝血功能异常与发生延迟性血肿、继发脑梗死的关系密切[1-2]，凝血功能越差，预后越差[3]。凝血功能、D-二聚体可做为颅脑损伤判断与预后的新指标[4-5]。中医认为STBI 属于淤血停于清窍，脑中“蓄血”证，清代唐容川：“凡血证总以祛瘀为要”，采用活血化瘀法治疗，通窍活血汤是活血化瘀的代表方，已有较多研究表明STBI 患者采取通窍活血汤治疗取得较好疗效。但具体的机制研究较少，且不明确。本文的目的是观察通窍活血汤对STBI 患者的凝血功能及D-二聚体的影响及预后的观察。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年3 月—2019 年9 月本院急诊科110 例诊断为重度颅脑损伤患者，随机分为对照组和观察组各55 例。对照组男性30例，女性25例，年龄为30～72岁，平均年龄（45.5±5.2）岁，其中单纯脑挫裂伤16 例，硬膜下血肿18 例，硬膜外血肿10 例，脑实质血肿5 例，蛛网膜下出血6 例；观察组男性28 例，女性27 例，年龄为29 ～75 岁，平均年龄（46.0±5.9）岁。其中单纯脑挫裂伤18 例，硬膜下血肿15 例。硬膜外血肿11 例，脑实质血肿7 例，蛛网膜下出血4 例。两组资料年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。此研究已获得医院伦理委员会同意。

1.2 诊断标准

所有患者均有明确外伤史，单纯颅脑损伤，均CT 检查明确为颅脑损伤，GCS 评分≤8 分。

1.3 纳入标准

单纯颅脑损伤，伤后4小时内入院，昏迷GCS评分为3～8分；患者经检查未有其他脏器损伤。家属知情，并已签署知情同意书。

1.4 排除标准

脑部合并恶性肿瘤等患者；有不可逆性脑干损害、严重出血性神经疾病、严重神经系统免疫性疾病患者；血液系统疾病，长期服用抗血小板、抗凝药物。

1.5 脱落标准

（1）出现颅内重度感染患者；（2）脑死亡患者；（3）未能完成疗程者。

1.6 治疗方法

两组患者有手术指征者均给予微创血肿清除术，由同一组医师完成手术。术后予呼吸机辅助通气、亚低温处理、降颅内压、预防感染、营养神经、纠正水及电解质紊乱等西医常规基础治疗。对照组患者在此常规治疗的基础上加用通窍活血汤加减治疗，通窍活血汤药物组成有生姜10g、红花10g、桃仁9g、川芎6g、赤芍10g、老葱5g、大枣3 枚。加黄酒250ml 煮沸后加麝香0.15g煎煮成汤100ml，分早晚2次鼻饲或口服，从入院第2天开始服用，持续到入院第14 天。另外随症加减，如风动加石决明、天麻各10g；痰浊加石菖蒲、半夏各10g；发热加大黄、黄芩各10g；腑实证加大黄、芒硝各10g。降温方法：用冰毯降温方式，维持肛温33 ～35℃，维持3 ～10d。机械通气：气管插管或者气管切开方式。采用美国灵智eVolution 3e 呼吸机，根据患者病情选用呼吸模式，VCV（容量控制通气）或者SIMV（混合通气）模式，然后逐渐过渡到自主呼吸模式直至脱机，一般3 ～10d。

1.7 观察指标

常规记录入院后第2 天、14 天血浆凝PT、APTT、TT、Fbg和D-二聚体，记录两组患者治疗前后GCS 评分、并发症发生率。

1.8 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组凝血功能及D-二聚体改变

治疗前，两组PT、APTT、TT、Fbg 及D-二聚体水平较差异无统计学意义(P＞O.05)；治疗后与治疗前比较，两组PT、APTT、TT 上升，Fbg、D-二聚体下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。且治疗后观察组的PT、APTT、TT 上升的更接近正常值，差异有统计学意义（P＜0.05）；Fbg、D-二聚体下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者基本信息分析

表2 两组凝血功能及D-二聚体改变（±s）

表2 两组凝血功能及D-二聚体改变（±s）

注意：PT 正常值11 ～13s，APTT 正常值22 ～35s，TT 正常值14 ～21s，Fbg 正常值2 ～3.5g/L,D-二聚体正常值小于500ug/L。

组别 n PT（s） APTT（s） TT（s） Fbg（g/L） D-二聚体（ug/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 55 11.6±0.6 14.5±0.4 19.3±1.0 36.2±0.9 11.4±0.7 23.1±0.5 4.0±0.6 3.1±0.8 4176.4±865.7 498.2±59.8对照组 55 11.3±1.0 16.4±0.8 19.4±1.7 45.4±1.1 11.3±0.8 13.6±0.7 4.2±0.5 3.6±0.7 3980.2±98.5 890.8±78.7 t - 1.908 15.754 0.376 48.006 0.698 90.476 1.899 3.488 1.670 3.349 P - 0.059 0.000 0.708 0.000 0.487 0.000 0.060 0.001 0.100 0.001

2.2 两组并发症与GCS 评分比较

观察组迟发性血肿发生率5.45%（3/55）低于对照组的20.0%（11/50），差异有统计学意义（χ2=5.238，P=0.022）；观察组脑梗死发生率18.2%(10/55)低于对照组的21.8%（12/55），但差异无统计学意义（χ2=0.227,P=0.634）。治疗前两组GCS 评分比较差异无统计学意义（t=0.600,P=0.550），两组治疗14 天后GCS 评分皆较治疗前明显提高，且观察组GCS 评分显著高于对照组。对比差异有统计学意义（t=9.111，P=0.000）。见表3、表4。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

表4 两组患者GCS 评分比较（±s，分）

表4 两组患者GCS 评分比较（±s，分）

组别 治疗前 治疗后14d观察组 4.8±1.7 9 ±1.2对照组 5.0±1.8 7 ±1.1 t 0.600 9.111 P 0.550 0.000

3.讨论

中医理论认为颅脑损伤早期通常是以瘀血停滞头部，导致淸窍不通，气血逆乱，元神受损，其中以血瘀为主要病理因素，贯穿始终。活血通窍汤为《医林改错》中活血化瘀代表方，方中麝香辛香善走窜，开窍醒神，能引诸药透达十二经，使全身气血经络畅通，瘀血自无，为君药。桃仁、红花两药相伍，活血化瘀，辅助君药驱散周身瘀滞，川芎为血中气药，上行头顶，走而不守，赤芍活血祛瘀，姜葱宣通阳气，调和营卫，促使诸药向上、向外走窜，使之与病位更加相符，为佐药。黄酒辛温有激发和增强活血通经之品的功效。重型颅脑外伤后，有高达40%～70%的患者并发创伤性凝血病。STBI 患者病情越重，凝血功能障碍越明显，预后越差。

正常情况，人体凝血、纤溶系统处于动态平衡状态。颅脑损伤后血脑屏障破坏，外源性凝血因子大量释放到血液中，从而激活外源性凝血系统，进而引发整个凝血系统的激活，凝血酶增多，机体处于高凝状态。高凝状态会消耗大量血小板和凝血因子，可激活患者的纤溶酶原，诱发纤溶亢进。若颅脑损伤严重，患者的凝血和纤溶系统不能自行重新平衡与调节，导致凝血功能障碍，可能进一步引起继发性脑梗死及迟发颅内血肿。迟发颅内血肿是指伤后复查CT 或手术证实原有的出血灶扩大，或出现新的出血灶。颅内血肿的形成与增大是造成患者病情恶化的直接原因。所以监测患者凝血功能显得尤其重要，其中D-二聚体是反映机体纤溶亢进的重要指标。

本研究是入院第2 天开始给予通窍活血汤，因部分STBI 患者24 小时内可能出现迟发颅内血肿，而第24 小时后出现迟发血肿的可能性极小。一般情况下，凝血功能PT、APTT、TT 伤后随损伤程度呈递增延长，伤后12 ～24h 达到高峰。所以本研究记录起点是入院第2 天凝血功能及D-二聚体。凝血功能结果显示观察组和对照组早期PT、APTT、TT 降低，Fbg 浓度升高，说明颅脑外伤发生后可导致短暂的血液高凝状态及继发的纤溶状态。且随着颅脑损伤病情的加重，凝血功能障碍亦呈进行性加重。本研究中两组患者治疗后的PT、APTT、TT 都较前延长，但观察组延长的更接近正常值，表明通窍活血汤可使凝血因子的消耗降低，减轻纤溶亢进状态，有效降低了迟发性血肿的几率，改善凝血功能。本研究并发症结果显示对照组且并发症几率更低，可明显提高GCS 评分，也证明通窍活血汤与改善凝血功能有关。

Fbg 参与人体止血与凝血过程，反应纤维蛋白原的含量。本研究两组治疗14d 后Fbg 都下降，但观察组下降的更明显，说明通窍活血汤可以更好的改善体内高凝状态，减轻血流的粘滞性，降低血栓形成风险，进一步降低继发脑梗死的几率。

D-二聚体意味体内纤溶活性增强，提示体内存在频繁的纤维蛋白降解过程。 可反映患者的凝血和纤溶状态。只有纤溶亢进才会有D-二聚体产生。D-二聚体高提示机体处于容易出血状态。本研究两组患者D-二聚体明显下降，但观察组下降更明显，说明通窍活血汤可有效减轻继发纤溶亢进的程度。

综上所述，通窍活血汤可以改善重型颅脑损伤患者凝血功能异常，减轻高凝状态及继发的纤溶程度，从而减少并发症，改善意识状态，提高临床疗效。