改良六手操作在唇部包块切除术中的应用研究

何娇 张立刚

(遵义医科大学附属口腔医院口腔颌面外科 贵州 遵义 563000）

随着经济的发展，人民群众生活质量不断提高，患者对口腔疾病的诊疗不但要求安全有效，而且要求舒适满意，这对口腔护理服务质量提出了更高的标准和要求。口腔门诊临床操作中日渐突显出口腔门诊四手操作的不足，四手操作护理模式已经不能满足口腔门诊患者的需求[1]。口腔门诊六手操作较四手操作可进一步提高口腔门诊治疗中患者的舒适度和提高口腔医生的工作效率，以及有效控制医源性交叉感染[2-3]，但口腔颌面外科门诊部分小手术，如唇部包块切除等采用常规的六手操作仍没有最大限度的提高医生的操作效率和患者就诊的舒适度，故我院口腔颌面外科门诊手术室将常规六手操作进行一定改良，提升唇部包块切除术中患者的就诊舒适度和提高口腔医生的工作效率。

1.资料与方法

1.1 样本收集与分组

收集2019 年1—10 月于我院进行下唇包块切除术的患者80 例，年龄12 ～56 岁，男性患者48 例，女性患者32 例，标准纳入：上唇或下唇粘膜包块患者，包块数量≤1 个，包块直径≤1cm，患者能配合手术，唇部无其他疾患。排除标准：患者上唇或下唇粘膜包块数量＞1 个，包块直径＞1cm，患者无法配合手术或因全身其他疾病无法进行手术，唇部有畸形、瘢痕等其他疾患。

随机数字法将患者分为观察组和对照组，各40 例，观察组采用改良六手操作法进行手术，对照组采用常规六手操作法进行手术。纳入观察组的患者男性为21 例，女性为19 例，平均年龄20.13 岁，纳入对照组的男性为27 例，女性为13 例，平均年龄22.09 岁，观察组和对照组性别和年龄无统计学差异。本研究患者或其监护人均知情且签署同意书，并获得本院伦理委员会批准。

1.2 操作方法

1.2.1 改良六手操作：2 名护士配合1 名医生进行口腔操作，医生常规牙科椅位右侧座位进行口腔操作；一名护士座位于牙科椅位头端，双手拇指和食指分别捏住上唇或下唇包块两侧的

唇组织，但不妨碍包块切除，以暂时阻断上下唇包块两侧血供，同时外翻上唇或下唇显露包块；另一名护士站于牙科椅位左侧，右手持吸引头吸引患者血液等分泌物，保持术区清晰和防止分泌物流入患者咽喉部及口唇外，左手协助传递器械给医生。

1.2.2 常规六手操作：2 名护士配合1名医生开展工作，医生常规牙科椅位右侧座位进行口腔操作；一名护士位于椅位左侧与医生配合操作，右手持吸引头吸引患者血液等分泌物，保持术区清晰和防止分泌物流入患者咽喉部及口唇外，左手协助医生外翻上唇或下唇显露包块，同时可阻断包块一侧血供；另一名护士巡回准备物品、术中拿取新增器械、调节灯光和清洗及回收器材等。

1.3 观察指标

1.3.1 操作时间：从切除包块开始到缝合完毕计为手术操作时间（麻醉消毒时间不计入内）。

1.3.2 患者满意度：采取三盲法，在治疗结束后由不参与操作配合的护士对患者进行问卷调查，结果划分为不满意、一般、满意。满意度=满意人数/总人数。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0 处理数据，数据表述采用平均值±标准误（Mean±SEM）来表示，组间对比采用t检验，计数资料计算构成比，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

观察组手术操作时间为341.00±34.09 秒，而对照组手术操作时间为427.75±51.87 秒，观察组手术时间明显短于对照组（表1），P＜0.05；观察组患者满意人数为20 例，对照组患者满意人数为8 例，两组满意度调查显示观察组患者满意度明显好于对照组（表2），两者比较P＜0.05。

表1 两组操作时间比较（±s）

表1 两组操作时间比较（±s）

例数 手术时间 t P观察组 40 341.00±34.09 -6.250 0.000对照组 40 427.75±51.87

表2 两组患者满意度比较 （例）

3.讨论

口腔诊疗中的四手操作起源于上世纪60 年代，其目的是提高口腔诊疗安全性和缩短诊疗时间，提升诊疗过程中患者的舒适度，降低医护成本[4]。六手操作相对于四手操作更具优势，六手操作主要是在四手操作的基础上增加一名医生助理或护士参与诊疗，新增的这名医护人员的职责类似外科手术中的巡回护士，这就能有效的减少医生和配合的护士在诊疗过程中接触污染区的机会[5]。有研究显示六手操作可提高工作效率约80%，并且能增加治疗患者数约13.1%。因此六手操作模式能够有效的提高医院的经济效益和社会满意度[6]。但在某些口腔诊疗过程中，仅仅将增加的医护人员当作巡回护士用远达不到最大效率的利用人力资源，有研究显示经过改良的六手操作配合口腔门诊医师操作更高效，患者更满意[7]。一般在口腔诊疗前已根据患者所需的处置流程准备好所需器械和材料，而且口腔颌面外科的小包块切除手术操作在术中的变化较小，变更器械和增加器械的可能性不大，所以根据具体诊疗情况，再具体分工六手操作中医护的任务，才能最大限度的提高医护人员和提高口腔诊疗效率。

上下唇小包块的切除术主要关注点首先是完整切除包块，本研究纳入的患者唇部包块直径均小于或者等于1cm，所以在门诊完整切除得到保证。与此同时要保证唇部外形不受影响，由于解剖位置的特殊性，上下唇内侧粘膜包块切除时需将口唇外翻，才能彻底暴露包块，特别是包块涉及干湿唇交界处或口角区时，切除包块手术可能会影响唇外形，若不对称外翻唇部，医生切除包块时无法观察包块左右唇组织是否对称，包块切除后两侧剩余组织量不一致，需要额外修整后再进行缝合，将增加手术时间。

唇部血供丰富，术中要注意减少出血才能保证手术顺利完成和提高患者满意度。上下唇组织的脉主要来源于面动脉的分支，而唇红部位的血供主要由上下唇动脉供给，上下唇血供丰富，因此顺利完成上下唇包块的切除手术的重要一环便是止血。研究显示上下唇动脉均多在位于口角处自面动脉分出，越接近面中线该动脉距离唇红游离缘越近，77.27%下唇动脉位于粘膜下，13.64%下唇动脉位于口轮匝肌浅层[8]，在中线处，下唇动脉距下唇唇红游离缘之间的距离小于10mm[9]；上唇动脉的体表投影线位于唇红与皮肤交界处深面，上唇动脉走行于距红唇缘深面约6mm 的粘膜下组织内，上下唇动脉均有伴行静脉[10]。如果能在术中暂时中断上下唇动静脉的血液供应，将大大减少术中出血，并可保持术区清晰，减少吸引，缩短手术时间，提升患者舒适度。

基于以上两点若助手能双手捏住上唇或下唇口角，同时外翻唇组织，则可同时达到暂时阻断上下唇动静脉血供和对称外翻上下唇暴露的目的。本研究结果显示，观察组患者手术的时间低于对照组，观察组中一名护士在捏住包块两侧上唇或下唇组织的同时外翻唇组织，上下唇血供被暂时阻断，出血量减少，即使有少量出血也由另一名护士吸引，所以术区比较清晰，医生可快速切除包块；而患者唇组织被对称外翻，术者切除包块时比较容易掌握包块周围切除组织的量，包块切除后无需调整外形或只需要微小调整，如此也加快了手术流程。对照组一名护士外翻唇组织，可阻断一侧唇组织的血供，但无法阻断另一侧的血供，术区出血仍较多而无法及时吸引，所以术区清晰度欠佳，影响了手术进度；患者一侧唇组织被外翻，医生切除包块时无法在同一平面观察唇外形，所以包块切除后医生尚需调整唇部外形，这样也会延长手术时间。由于唇部小包块的切除术中出血量总体较少，一般不超过5ml，因而无法精确统计出血量，但根据手术时间推测由于对照组手术时间较长，故出血量也较观察组多。

在患者满意度调查中发现观察组患者的满意度高于对照组患者，可能因素为①观察组手术时间较短；②观察组出血较少，流入患者咽喉部或口外的血液没有或较少。这两点都可减轻患者的不适感，故患者满意度升高。

六手操作的初衷是减少术者和助手接触污染区的几率，从而达到有效避免医源性感染的目的。本研究是在已经充分进行了术前准备的前提下，如已经将手术所需的所有物品，包括麻醉药的抽吸、吸引管的连接、灯管的调整等都准备好，并且摆放在相应的位置，患者位置固定，术者和助手才开始操作，因此术中无需再取用其他物品，也不必再调节灯光和体位，所以才将原本担任巡回护士角色的助手变为了第二手术助手，这样既不会引起医源性交叉感染，又充分合理的利用了人力资源。

综上所述，根据不同诊疗情况，在保证避免发生医源性交叉感染的前提下，再具体设置六手操作医护人员的职责，可使六手操作效率最优化，缩短诊疗时间和提升患者满意度，从而提高诊疗质量和效率。