新生儿黄疸中不同标本人巨细胞病毒检测及临床特征①

侯娟娟 刘 娟 贾小妮 范颖芳 郑红军 赵海燕 刘 霞 姚志瑞 陈培松

(庆阳市人民医院检验科，庆阳 745000)

新生儿黄疸(neonatal jaundice)是新生儿早期常见症状，如果黄疸严重，未结合胆红素升高会导致中枢神经系统受损，引起核黄疸，重者可危及患儿生命[1]。引起新生儿黄疸的原因很多，病毒感染是导致病理性黄疸的主要原因，特别是人巨细胞病毒(HCMV)感染[2]，如能及时明确病因，早期干预，对新生儿黄疸的治疗有积极作用。HCMV 感染的实验室诊断方法有多种，包括PCR方法检测病毒DNA、血清抗体检测、病毒分离培养、病毒抗原检测、细胞学检查等[3]。本文通过检测我院300例新生儿黄疸患儿不同类型标本HCMV DNA、血清HCMV-IgM和IgG，对新生儿黄疸中HCMV的感染情况及临床特征进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年2月至2019年2月在庆阳市人民医院新生儿科以“全身皮肤黏膜黄染”为主诉入院的患儿400例，均符合新生儿病理性黄疸的诊断标准[1]，入院当日经皮测得胆红素值高于同胎龄同日龄胆红素值则诊断明确(足月儿24 h内<6 mg/dl，48 h 内<9 mg/dl，72 h内<12.9 mg/dl；早产儿24 h 内<8 mg/dl，48 h 内<12 mg/dl，72 h 内<15 mg/dl)。排除病理分娩、宫内窘迫、窒息、头颅血肿、红细胞增多症、静点催产素史、母婴ABO血型不合溶血症、G6PD 缺陷及红细胞增多症等。最终入选300例，其中男178例，女122例，男、女比例1.46∶1；日龄3～21 d，平均(15.00±8.00)d。

选取同期在我院出生的正常新生儿150例作为正常对照组，其中男81例，女69例，男、女比例1.17∶1；日龄3～6 d，平均(4.50±1.00)d。本研究征得患儿家长知情同意，并获得医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1HCMV感染的诊断 病理性黄疸新生儿的血浆、PBMC、尿液HCMV-DNA及血清HCMV-IgM，任一项阳性则判定为HCMV感染(单独乳汁HCMV-DNA阳性的未列入)，符合中华医学会儿科学分会感染学组制定的《儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议》[4]。

1.2.2治疗与分组 动态监测胆红素水平，并常规予以间歇性蓝光照射，同时HCMV阳性的黄疸患儿作为治疗组给予熊去氧胆酸片[武汉浦原药业有限公司，10 mg/(kg·d)]，相同例数的HCMV阴性的黄疸患儿作为对照组。

1.2.3实验室检测

1.2.3.1血液学指标的采集与检测 抽取静脉血，用日本AU2700全自动生化分析仪测定总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰氨基转移酶(γ-GGT)、腺苷脱氨酶(ADA)、总胆汁酸(TBA)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBD)。

1.2.3.2HCMV-IgM、IgG抗体检测 试剂为英诺特(唐山)生物技术有限公司提供，ELISA方法，仪器为安图 PHOMO酶标仪。

1.2.3.3HCMV-DNA检测 试剂为湖南圣湘生物科技有限公司提供，实时荧光定量PCR方法，仪器为美国 ABI 7500荧光PCR扩增仪。

1.2.3.4结果判断 HCMV-DNA以增长曲线呈典型的S曲线且实验定量结果>500 copies/ml为阳性，否则为阴性。HCMV-IgM≥18 U/ml为阳性，<18 U/ml 为阴性。

血液学指标的参考值：TBil 0～27 μmol/L，DBil 0～8.55 μmol/L，ADA 4～24 U/L，TBA 0.5～10 μmol/L，ALP 45～125 U/L，ALT 9～50 U/L，AST 15～40 U/L，γ-GGT 10～60 U/L，LDH 120～250 U/L，CK 50～310 U/L，CK-MB 0～24 U/L，α-HBD 72～182 U/L。

2 结果

2.1黄疸患儿的肝功能和心肌酶谱异常特征 300例病理性黄疸患儿中，ALT 5.00～209.36 U/L，其中4例>2×正常值上限(ULN)；ALP 73.81～657.25 U/L，其中10例>3×ULN；γ-GGT 23.84～417.61 U/L，其中210例>2×ULN；TBA 1.74～116.70 μmol/L，其中95例>2×ULN，68例>4×ULN；ADA仅2例>3×ULN。

LDH 287.00～3 772.34 U/L，均>ULN；CK超出>2×ULN有68例；CK-MB >2×ULN有188例；AST >3×ULN有77例；α-HBD 195.34～2 152.17 U/L，均>ULN。

每个患儿的TBil和DBil都升高明显，分别为86.79～575.24 μmol/L和7.88～115.47 μmol/L。每日蓝光照射，经皮测胆红素变化(图1)。

图1 第1～7天上午和下午新生儿经皮胆红素值变化趋势图Fig.1 Change trend of neonatal transcutaneous bilirubin in AM and PM from day 1 to day 7

2.2黄疸患儿HCMV感染的阳性率 300例病理性黄疸患儿中，HCMV感染的总阳性率为13.33%(40例)，其中血浆HCMV-DNA阳性为12例(4.00%)，PBMC HCMV-DNA阳性20例(6.67%)，血浆HCMV-DNA阳性的PBMC均为阳性；尿液HCMV-DNA阳性为30例(10.00%)，乳汁HCMV-DNA阳性为138例(46.00%)。血清HCMV-IgM阳性13例中(4.33%)，其乳汁HCMV-DNA全部阳性，8例为尿液HCMV-DNA和PBMC同时阳性，4例为尿液HCMV-DNA阳性。HCMV-IgG阳性率为228例(80.85%)，HCMV-IgM、IgG均阳性为9例(3%，表1)。

表1 血浆、PBMC、尿液、乳汁HCMV-DNA及血清HCMV-IgM的阳性率[n(%)]Tab.1 Positive rate of plasma,PBMC,urine,breast milk HCMV-DNA and serum HCMV-IgM[n(%)]

2.3不同类型标本中HCMV-DNA阳性率的比较 新生儿黄疸组血浆、PBMC、尿液、乳汁HCMV-DNA及血清HCMV-IgM的阳性率显著高于正常对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。300例病理性黄疸患儿中，母乳HCMV-DNA的阳性率最高(46.00%)，显著高于尿液(10.00%)、PBMC(6.67%)、血浆(4.00%)，也显著高于血清HCMV-IgM的阳性率(4.33%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；尿液HCMV-DNA的阳性率明显高于血浆HCMV-DNA和血清HCMV-IgM的阳性率，差异均有统计学意义(P<0.05)；尿液HCMV-DNA的阳性率高于PBMC，但差异没有统计学意义(P>0.05)；而PBMC、血浆HCMV-DNA和血清HCMV-IgM的阳性率差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.4治疗组和对照组患儿治疗前后各项生化指标比较 治疗组和对照组患儿，两组治疗前TBil、DBil、TBA、γ-GGT、AST、CK、CK-MB比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后各项指标均有不同程度的降低，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 治疗组和对照组患儿治疗前后各项生化指标比较Tab.2 Compare biochemical indicators before and after treatment in therapeutic group and control

3 讨论

新生儿病理性黄疸最常见的病因是HCMV感染，此病毒在母体中感染普遍，可以通过血液、胎盘、产道感染、乳汁、密切接触等方式感染胎儿及新生儿[5,6]。目前已发现HCMV感染与新生儿胆汁淤积有关，成为婴儿肝炎综合征的重要病原体[7]。本研究中新生儿黄疸患儿入院生化指标中肝功能损害多见，其中TBil、DBil、γ-GGT、TBA等常用来反映肝脏对内源性物质代谢功能的指标升高明显；心肌损伤表现在心肌酶升高方面，并与黄疸的程度有关，与国内报道相符[8-10]。300例病理性黄疸患儿中，HCMV感染的总阳性率为13.33%，说明HCMV在新生儿黄疸的病因中占据很大部分，同时也提醒临床应注意对黄疸的新生儿常规检查HCMV。张效本等[11]研究指出婴儿血液、尿液及其母乳联合检测可能对婴儿相关疾病溯源和HCMV感染起到互补诊断，具有重要的临床意义。本研究对患儿血浆、PBMC、尿液HCMV-DNA，血清HCMV-IgM、IgG抗体，及其母亲母乳HCMV-DNA进行了比较，母乳HCMV-DNA阳性率最高，其次为尿液，提示对于尿液或血液阴性，临床又疑似患儿为HCMV感染，检测母乳HCMV-DNA很有价值，即使对HCMV感染的诊断不能提供直接证据，也对感染相关疾病后的溯源和临床治疗具有指导作用。同时，由于新生儿采血不方便，并会对婴儿带来较大痛苦，而新生儿的尿液及对应母乳标本则相对容易采集，所以对病理性黄疸新生儿HCMV感染的初步筛查，可以先检测新生儿尿液及对应母乳的HCMV-DNA。此外，由于HCMV间歇性排毒性质，使得不排毒状态时检测的标本会出现不符合临床诊断的情况，因此需多次连续检测HCMV-DNA，以提高阳性率[12]。

新生儿黄疸患儿黄疸恢复期的平均时间为治疗后2～3 d，考虑到更昔洛韦等抗病毒药物可发生粒细胞减少症、贫血、血小板减少症等[13]，本文中患儿未给予抗病毒药物治疗，常规予以间歇性蓝光照射。熊去氧胆酸片主要成分为熊去氧胆酸，口服使用后在肝脏与甘氨酸或牛磺酸迅速结合，从胆汁排入小肠，参加肝循环，从多个方面保护肝脏细胞，降低胆红素水平[14,15]，是目前临床上应用较广泛的药物。本研究用熊去氧胆酸片联合蓝光照射，治疗HCMV感染的黄疸患儿，与单用蓝光照射相比，疗效显著，患儿各项生化指标尤其胆红素明显降低，可在一定程度上弥补光疗治疗的不足[16]。

由于本研究纳入样本数量较少，在时间选择上比较短，并且入选的患儿均来自本地常住人口，系经济和卫生条件相对落后的地区，这些均有可能对研究结果造成一定的影响。在接下来的研究中，我们会进一步对病理性黄疸患儿合并HCMV感染的实验室诊断、病毒检测频率、喂养方式选择、抗病毒治疗的时机及方案选择等进行大样本的分析研究。